Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

A UMUR 26 TAHUN P1A0Ah1 4 JAM


POSTPARTUM DENGAN PARTUS PERVAGINAM PULANG DINI

DI

PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU

NOREGISTER:

MASUK BPS TANGGAL, JAM : 21 Oktober 2011/ 21.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG : Nifas RB Amalia

PENGKAJIAN DATA, Oleh : Bidan Ingga Tanggal/Jam : 22 Oktober 2011/ 15.00 WIB

Biodata

Ibu Suami

Nama : Ny. A Tn. B

Umur : 25 tahun 25 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Karyawaan swasta

Alamat : Kebagusan Kebagusan

No telp : 085777394966 085777394966

A. Data Subjektif

1. Alasan Masuk Ruang perawatan nifas :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisinya berkaitan dengan masa nifasnya.

2. Keluhan Sekarang
Ibu mengatakan ingin segera pulang karena diminta oleh orang tuanya.

3. Riwayat Menstruasi

HPHT : 21 Januari 2011

HPL : 28 Oktober 2011

Menarche: Umur 13 tahun, Lamanya 7 hari, Siklus 28 hari,Jumlah 75 cc, keluhan


tidak ada

4. Riwayat Perkawinan

1) Status perkawinan : Kawin :


2) Usia kawin : 24 tahun
3) Lama prkawinan : 1 tahun

5. Riwayat Obstetri

P1 A0

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Persalinan Nifas

Hamil
ke- Lahir Umur Jns Penolong komplikasi JK BB /PB Laktasi Keadaan
khamilan prsalinan &Tempat Lahir sekarang

1. 22/10 39 Spontan Bidan, Tidak ada Laki- 3,6 /49 Ya Sehat


2011 minggu PKM laki cm

7. Riwayat Persalinan ini

Tanggal persalinan : 22 Oktober 2011, jam: 11.00 WIB

Tempat persalinan : RB Amalia

Jenis persalinan : Spontan


Penolong : Bidan

8. Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : 22 Oktober 2011, jam : 11.30 WIB

BB/PB lahir : 3600 gr / 49 cm

Jenis kelamin : Laki-laki

Pola tidur : – jam /hari

 Pola Nutrisi

Frekuensi menyusu : kali/hari

Durasi : 40 menit

Masalah pada ibu/bayi : Tidak ada

 Pola eliminasi

BAK : – kali/ hari, pertama kali tanggal 22-12-2011 jam 13.30 WIB

 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning jernih
 Bau : khas

BAB : – kali /hari, pertama kali tanggal 22-12-2011 jam 14.00 WIB

 Konsistensi : Lembek
 Warna : Kehitaman
 Bau : Khas

9. Riwayat Post Partum

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

 Pola tidur dan istirahat : 8 jam / hari

Keluhan : Tidak ada

 Pola eliminasi

BAB : 1 kali /hari


 o Konsistensi : Padat
 o Warna : Kuning
 o Bau : Khas
 o Keluhan : Tidak ada

BAK : 4 kali /hari

 o Konsistensi : Cair
 o Warna : Jernih
 o Bau : Khas
 o Keluhan : Tidak ada
 Pola nutrisi
 Pola makan

* Frekunsi : 3 kali/hari

* Porsi : 1 piring sedang

* Macam : Nasi, lauk, sayur, buah

* Keluhan : Tidak ada

 Pola minum

* Frekuensi : 8 kali/hari

* Porsi : 1 gelas belimbing

* Macam : air putih, susu, jus buah

* Keluhan : Tidak ada

 Pola aktivitas
 Mobilisasi : 3 jam postpartum, Ibu sudah bisa berjalan dan ke kamar mandi sendiri
 Pekerjaan : Ibu belum bisa melakukan pekerjaan yang berat
 Aktifitas merawat diri dan bayi: dibantu suami dan orang tua
 Olahraga/senam nifas : belum dilakukan
 Keluhan : Ibu ingin segera pulang karena diminta oleh orang tuanya.
o Pengalaman menyusui: Ibu belum memiliki pengalaman menyusui bayi
o Kebiasaan menyusui

Posisi : Berbaring dan duduk ditempat tidur

Perawatan payudara : Belum dilakukan

Masalah : Ibu belum mengetahui posisi menyusui yang baik dan benar
10. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No Jenis Pasang Lepas


tanggal oleh tempat keluhan tanggal oleh tempat alasan
kontrasepsi
1 Belum pernah - - - - - - - -

11. Riwayat Kesehatan

1. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita


penyakit berat atau penyakit menular seperti Hepatitis B, penyakit jantung, Diabetes
Melitus, Hipertensi dan TBC
2. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang
pernah/sedang menderita penyakit berat atau menular seperti Hepatitis B, penyakit
jantung, Diabetes Melitus, Hipertensi dan TBC

12. Riwayat psikososialspiritual

 Orang terdekat : Suami dan orang tua


 Tinggal serumah dengan : Suami
 Perasaan ibu saat ini : Ibu merasa senang karena ia dapat melahirkan dengan aman
dan bayinya sehat, tapi ibu merasa khawatir apakah bisa merawat bayinya karena harus
pulang lebih awal.
 Tanggapan keluarga : Keluarga merasa senang karena bayi tersebut sangat
ditunggu, tapi keluarga menyarankan agar ibu dibawa pulang secepatnya agar bisa
dirawat lebih intensif oleh keluarga.
 Rencana menyusui : Ibu berencana memberikan ASI eksklusif pada bayinya
sampai umur 6 bulan.
 Pemberian nama bayi : Bayi akan diberikan nama oleh Kakeknya.
 Rencana aqiqah : Aqiqah akan dilaksankan saat bayi berumur 7 hari
 Rencana perawatan bayi : Ibu akan dibantu oleh suami dan orang tua dalam merawat
bayi
 Kebiasaan spiritual : Ibu rajin sholat, mengaji dan mengikuti pengajian.
 Pendapatan : Ibu mengatakan pendapatan suami cukup.

13. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

Merokok : Tidak

Minuman beralkohol : Tidak

Pantang makanan : Tidak ada

Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik

APemeriksaan fisik IBU

1. Keadaan umum : Baik, kesadaran : Compos Mentis


2. Status emosional : Baik, ekspresi datar
3. Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Pernafasan : 23 kali / menit

Suhu : 36,9 ºC

1. BB/TB : 60 kg/ 155 cm


2. Kepala dan leher

Oedem wajah : Tidak ada

Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pengeluaran
sekret berlebih.

Mulut : Simetris, bibir tidak kering dan tidak pucat, tidak ada sariawan, tidak ada
karies.

Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid

1. Payudara

Bentuk : Simetris

Benjolan : Tidak ada

Puting susu : Menonjol

Pengeluaran : Kolostrum

Keluhan : Tidak ada

1. Abdomen

Bekas luka : Tidak ada

TFU : 2 jari dibawah pusat


Kontraksi : Baik, keras

1. Tangan dan kaki

Oedem : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Reflek patella : ( + ) kanan, ( + ) kiri

Kuku : Pendek, bersih

1. Genetalia luar

Oedem : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Bekas luka : Ada

Jahitan : ada, Benang jenis : Cut gut

Jahitan dalam : 2 jahitan

Jahitan Luar : 3 jahitan

Pengeluaran lochea : Lokhea rubra

1. Anus : Tidak ada hemoroid

BPemeriksaan fisik bayi

a. Keadaan Umum : Baik, Kesadaraan: Compos Mentis

b.Tanda Vital

 Nadi : 120 kali/menit


 Pernafasan : 50 kali/menit
 Suhu : 37 0C

c. Antropometri

 BB : 3600 gram
 PB : 49 cm
 LD : 34 cm
 LK : 34 cm
 LILA : 12 cm

1. Kepala : Kepala simetris, tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum.

e. Ubun-ubun: datar

f. Wajah : Simetris, tidak oedem, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosis.

g.Mata : Simetris, sclera putih, tidak ada pengeluaran sekret berlebih.

h.Hidung : Simetris, berlubang, tidak ada polip

i. Mulut : Simetris, normal, bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada labio skizhis,
labiopalato skhizis, labiogonadopalato skhizis.

j. Leher : Tidak ada pembesaran dan pembengkakan.

k.Dada : simetris, tidak ada bennjolan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada suara
weezing

l.Abdomen : Simetris, tidak ada pembengkakan.

m.Tali pusat : Tidak ada perdarahan tali pusat.

n. Genitalia : Skrotum lengkap, testis turun, lubang penis terletak di ujung penis.

o. Anus : Berlubang, BAB pertama tanggal 22/10 2011 jam 14.00 WIB

p. Ekstremitas: Simetris, jari lengkap, tidak ada keterbatasan gerak.

q. kemampuan menyusu : Baik, reflek rooting, sucking dan swallowing (+)

r. aktivitas/gerakan : gerak aktif

s. kelainan : Tidak ditemukan kelainan

t. Reflek : Rooting (+) Swallowing (+)

: Sucking (+) Tonic Neck (+)

: Moro (+) Palmar (+)

: Dancing (+) Graphs (+)

: Babinski (+)
2. Data Penunjang

a Pemeriksaan Laboratorium

Darah, tanggal : 21-12-2011

Hasil : Hb 13 gr%, gol darah O

Urine, tanggal: 21-12-2011

Hasil: Protein urin (-), Urin reduksi (-)

Pemeriksaan Penunjang lainnya

Tidak dilakukan

Catatan Medik Lainnya

Riwayat Persalinan :

Masa gestasi : 39 minggu

Placenta :

 Lahir : lengkap
 Ukuran/berat : 450 gram
 Tali pusat :

Panjang : 48 cm

Insersio : centralis

 Kelainan : Tidak ada


 Perineum : dilakukan episiotomi

Jahitan dalam : ada, 2 jahitan

Jahitan luar : ada, 3 jahitan

Lama persalinan : Kala I 14 jam 05 menit

Kala I I – jam 30 menit

Kala III- jam 15 menit

Kala IV2 jam – menit


Total lama persalinan : 16 jam 45 menit

Perdarahan : Kala I 10 cc

Kala II 70 cc

Kala III 200 cc

Kala IV 80 cc

Total perdarahan : 360 cc

Tindakan lain : oksigenasi

Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: 8/9/9/10

ASSESMENT

Ny.A usia 26 tahun P1A0Ah1 4 jam postpartum dengan partus pervaginam pulang dini.

PLANNING Tanggal/jam: 22-12-2001/15.25 WIB

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi cukup baik. Tidak
ditemukan tanda-tanda bahaya atau hal-hal yang perlu dikhawatirkan pada ibu dan bayi.

Ibu dan keluarga mengerti dan memahami bahwa keadaannya dan bayinya cukup baik. Tidak
ditemukan tanda-tanda bahaya atau hal-hal yang perlu dikhawatirkan pada ibu dan bayi.

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan bayi meliputi tanda vital ibu dan bayi normal,
pemeriksaan fisik ibu dan bayi normal dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada ibu
menyatakan bahwa ibu dalam keadaan baik.

Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu dan bayinya meliputi tanda vital dan
pemeriksaan fisik ibu dan bayi serta pemeriksaan penunjang untuk ibu yang keseluruhan
menyatakan ibu dan bayi dalam keadaan baik dan normal.

3. Memberikan penjelasan pada ibu bahwa ibu boleh pulang dini karena permintaan keluarga,
Memberikan motivasi dan semangat kepada ibu bahwa nanti ibu pasti bisa merawat bayinya
dirumah

Ibu mengerti dan memahami bahwa ia pasti bisa merawat bayinya jika sudah pulang ke rumah
nanti.
4. Mengajarkan ibu dan salah satu anggota keluarga mengenai cara mencegah perdarahan karena
atonia uteri dengan cara masase fundus uteri. Caranya adalah dengan melakukan pijatan
halus/ringan pada bagian fundus selama beberapa menit sampai ibu merasa nyaman. Sebelum
dipijat, sebaiknya ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu. Mengajarkan pada ibu dan
anggota keluarga juga mengenai kontraksi uterus, tingkat kekenyalan dan kekuatan uterus.

Ibu dan anggota keluarga mengerti dan memahami cara mencegah perdarahan karena atonia uteri
yaitu dengan masase fundus uteri, memahami kontraksi uterus yang baik dan mengetahui tingkat
kekenyalan fundus. Ibu dan salah satu anggota keluarga dapat mempraktikkan dengan benar saat
diminta.

5. Menganjurkan ibu untuk selalu merawat dan menjaga kehangatan bayinya untuk menghindari
hipotermia dengan cara mengatur suhu ruangan agar selalu hangat, memakaikan pakaian yang
bisa menghangatkan bayi, memandikan bayi maksimal 2 kali sehari dan mengajarkan teknik
KMC untuk menjaga kehangatan bayi bila diperlukan.

Ibu mengerti tentang informasi yang diberikan dan ibu bisa mengulangi hal-hal yang harus
dilakukan untuk menjaga kehangatan bayi. Ibu bisa mempraktikkan teknik KMC dengan benar
sehingga bisa dilakukan saat dibutuhkan.

6. Mengajarkan posisi menyusui yang benar dengan teknik/cara dan perlekatan yang benar guna
menghindari infeksi payudara masa nifas yang disebabkan oleh teknik menyusui yang benar.

Ibu memahami posisi dan teknik menyusui yang benar serta bisa mempraktikkannya saat
dirumah.

7. Mengajarkan ibu melakukan perawatan payudara dengan cara menjaga payudara tetap bersih
dan kering, memakai bra yang menopang, bila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar pada
sekitar puting susu tiap kali selesai menyusui, bila lecet berat istirahat 24 jam ASI dikeluarkan
dan diminimkan dengan memakai sendok, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI
kompres payudara dengan kain basah dan hangat selama 5-10 menit.

Ibu memahami dan bisa mengulangi cara perawatan payudara dengan menjaga payudara tetap
bersih dan kering, memakai bra yang menopang, bila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar
pada sekitar puting susu tiap kali selesai menyusui, bila lecet berat istirahat 24 jam ASI
dikeluarkan dan diminimkan dengan memakai sendok, bila payudara bengkak akibat bendungan
ASI kompres payudara dengan kain basah dan hangat selama 5-10 menit.

8. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga pola istirahatnya dan tidak terlalu lelah agar tidak
mengganggu produksi ASI, involusi uterus dan tidak menyebabkan depresi pada masa nifas.

Ibu mengerti dan bersedia untuk selalu menjaga pola istirahatnya dan tidak terlalu lelah agar
tidak mengganggu produksi ASI, involusi uterus dan agar dirinya terhindar dari stress.

9. Menyarankan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan bayinya, menyarankan ibu untuk
mengganti pembalut sesering mungkin atau minimal 3 kali sehari.
Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan diri dan bayinya. Ibu bersedia mengganti
pembalut sesering mungkin atau minimal 3 kali sehari agar ia nyaman.

10. Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan nutrisinya dengan prinsip gizi seimbang yaitu
seimbang antara kandungan karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan lemak dan memberikan
ibu tambahan vitamin A untuk dikonsumsi 1 kali/hari. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan kepada bayi.

Ibu mengerti bagaimana penerapan prinsip gizi seimbang yaitu menyeimbangkan antara asupan
karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan lemak. Ibu telah menerima vitamin A dari Bidan dan
akan meminum sesuai dosis yang dianjurkan.

11. Meminta ibu untuk melakukan kunjungan ulang saat masa nifas hari ke 6 atau tanggal 28
Desember 2011 untuk diberikan KIE dan konseling lebih lanjut.

12. Mendokumentasikan asuhan kebidanan lengkap

Dokumentasi lengkap telah dilakukan

TTD

(nama bidan)