PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan
Telp: 0260-416815 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

SURAT PERINTAH
Nomor : ………………………………

Nama : dr. Hj. Lini Aquariah, MKK

NIP : 19750209 200604 2 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Rawalele

MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama/ NIP : Wiwin Widyaningsih, S.ST./19730520 200501 2 007
Jabatan/ Gol. : Bidan Pertama UPTD Puskesmas DTP Rawalele/ III/b
Untuk : Mengikuti Pelatihan Jabatan Fungsional Bidan Jenjang Ahli Kab. Subang
Tanggal : 29 April s/d 8 Mei 2018
Tempat: UPTD Pelatihan Kesehatan (UPTD PELKES) Dinkes
Provinsi Jawa Barat Jln Pasteur No. 31 Bandung

Keterangan : a. Surat Perintah ini dikeluarkan untuk kepentingan dinas.

b. Yang bersangkutan agar segera menjalankan tugasnya serta penuh rasa
tanggungjawab.

Ditetapkan di: Subang

Pada Tanggal: 27 April 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE,

dr. Hj. Lini Aquariah, MKK

NIP. 19750209 200604 2 010
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada Yth,
Panitia Pelatihan………………………
………………………………………….
Di
Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………
2. NIP : ……………………………………………………………
3. NIK : ……………………………………………………………
4. NPWP : ……………………………………………………………
5. Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
6. Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………
7. Jabatan : ……………………………………………………………
8. Agama : ……………………………………………………………
9. Instansi : ……………………………………………………………
10. Alamat Instansi : ……………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………Telp/ Fax …………………..
11. Alamat Rumah : ……………………………………………………………
: ……………………………Telp/ HP ……………………

Bersedia mengikuti diklat ……………………………………………………………….

Pada tanggal ………………………………………. Yang diselenggarakan di UPTD
Pelkes Dinkes Prov. Jabar.

Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaiaman mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui ……………………….. 2018

Kepala …………………….. Yang Bersangkutan,

(………………………………) (…………………………….)

Catatan: