BAB I

STATUS PASIEN

I.1 Identitas pasien

Nama : Tn.M
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tanjung Sakti pumu
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
MRS : 03 Januari 2018
No. RM : 245396

I.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Bengkak dan nyeri yang semakin memberat pada persendian tangan dan kaki sejak 2
minggu yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os datang dengan keluhan bengkak dan nyeri pada persendian tangan dan kaki
yang semakin memberat sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pada kedua sendi tangan dan kaki
terutama apabila digerakkan dan malam hari. Nyeri berkurang setelah istirahat. Os juga
mengeluhkan panas dan merah pada persendian. Os sudah mengalami keluhan ini sejak 2
tahun yang lalu, tetapi tidak terlalu mengganggu aktivitas sehari-hari. Os mengaku sering
mengkonsumsi dexamethasone 0,5 mg 2x1 untuk mengobati keluhan selama 2 bulan tetapi
keluhan tidak berkurang. Os juga memiliki kebiasaan makan jengkol, petai, dan merokok.
Saat ini riwayat sesak nafas (-), demam (-), nyeri ulu hati (-), mual(-), muntah(-).
 Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat keluhan yang sama berupa (+) sejak 2 tahun yll.
- Riwayat moonface (+) saat 2 tahun yll
- Riwayat sakit kencing manis (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Asam urat (-),DM (-), Hipertensi (-)

Riwayat Obat:
Os selalu minum dexamethasone 0,5 mg (harsen) 2x1 selama 2 bulan. Os membeli obat
sendiri diapotik tanpa anjuran dari dokter..

Riwayat Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan tertentu.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 03 Januari 2018, pukul 14.00 WIB.
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Pernafasan : 24x/ menit
Nadi : 84x/ menit, reguler, kuat angkat.
Suhu : 36,30C
Status gizi : BB 59kg, TB 165cm; IMT: 21,67
Pemeriksaan Umum
Kepala :
 Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-/-)
Gerakan bola mata: Baik kesegala arah
Kelopak mata : Edema palpebra (-/-),ptosis(-/-)
Konjungtiva :Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+)
 Telinga
Bentuk : Normal, simetris (+/+).
Tragus :Nyeri tekan (-/-)
Liang telinga :Norma (+/+), serumen (-/-)
Proc Matoideus :Nyeri tekan (-/-),hiperemis (-/-)
 Hidung
Bentuk : Normal (-/-)simetris (-/-)
Septum : Deviasi septum (-/-), pernafasan cuping hidung (-),
Konka :Edema konka (-/-), penciuman baik, sekret (-)
 Mulut
Bibir :Bibir sianosis (-), simetris, pucat (-), mukosa basah, perdarahan gusi (-
/-)
Lidah :Tremor (-), lidah kotor (-), stomatitis
Tenggorokan : Uvula ditengah, tonsil hiperemis (-), T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher
JVP : 5-2 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-/-
)pembesaran tiroid (-)
 Thorax
o Jantung
 Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
 Palpasi : pulsasi ictus cordis dalam batas normal
 Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
  Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)

 Paru-paru
o Paru depan
Kanan Kiri
Inspeks Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
i dinamis, retraksi interkostal (-), dinamis, retraksi interkostal (-),
retraksi suprasternal (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
retraksi supraklavikula (-) supraklavikula (-)
Palpasi nyeri tekan (-), stem fremitus nyeri tekan (-), stem fremitus
simetris simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskul Suara nafasbronkovesikuler (+) Suara dasar bronkovesikuler (+)
tasi Wheezing (-), Wheezing (-),
Ronki (-) Ronki (-)

o Paru belakang
Kanan Kiri
Inpeksi Simetris pada posisi statis dan Simetris pada posisi statis dan
dinamis. Retraksi interkostal (-) dinamis. Retraksi interkostal (-)
Palpasi nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
stem fremitus normal stem fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskul suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler.
tasi wheezing (-), wheezing(-),
ronchi (-) ronchi (-)

 Abdomen
 Inspeksi : tampak datar
 Auskultasi : peristaltik (+) normal
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
  Palpasi : supel,nyeri tekan epigastrium (+)
 Ekstremitas : Akral hangat , edema

Kekuatan , sensorik baik

Tampak benjolan pada pedis dekstra sinistra digiti I,Pedis sinistra digiti
II,III,IV dan manus dexstra digiti I,II,IV dan malleolus lateral
Terdapat Topus pada pedis dexstra digiti I dan pedis sinistra digiti II
Nyeri tekan pada benjolan dan hiperemis (+)

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin (03 Januari 2018)
Parameter Hasil Nilai rujukan

WBC (103/mm3) 30,1 3.5-10.0

RBC (106/mm3) 3,11 3.50 – 5.50

HGB (gr/dl) 9,0 11.0 – 15.0

HCT (%) 25,0 35 - 55

PLT (103/mm3) 291 158 - 458

PCT (%) 0.20 0.18 - 0.28

MCV (µm3) 80,2 80.0 – 99.0

MCH (pg) 28,9 26.0 – 32.0

MCHC (gr/dl) 36,0 32.0 – 36.0

RDW (%) 12,5 11.5 – 14.5

MPV ( µm3) 8,0 7.4 – 10.4

% Lym 7,7 25.0 – 45.0

% Gran 87,1 45.0 – 70.0

 Lym 2.3 0.5 – 5.0

Gran 26.3 1.2 – 8.0

Kimia darah (03 januari 2014)

Glokosa sewaktu : 101 mg/dl

Diagnosis kerja
Gout arthritis
Penatalaksanaan
IVFD RL XXgtt/menit
Inj ketorolac 3x1 amp (i.v)
Inj ranitidin 2x1 amp(i.v)
Inj ceftriaxone 2x1g(i.v)

Colcisin tab 2x1

PROGNOSIS

Resume
Tanggal Pemeriksaan Tatalaksana
04/01/2018 S : Nyeri pada kaki dan tangan - Diet NB
O : KU: lemas - IVFD NaCl xx gtt/menit
Kes : CM - Inj. Ketorolac 3x1 amp (i.v)
TD :90/70 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (i.v)
RR : 22 kali/menit - Inj.ceftriaxone vial 2x1gr
Nadi : 80 kali/menit (i.v)
Suhu : 36,5 C - Meloxicam tab 1x15 mg

A: Gout arthritis
05/01/2018 S : Nyeri pada kaki dan tangan - Diet NB
berkurang - IVFD NaCl xx gtt/menit
O : Kes : CM - Inj. Ketorolac 3x1 amp (i.v)
TD : 110/80 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (i.v)
RR : 22 kali/menit - Inj.ceftriaxone vial 2x1gr
Nadi : 82 kali/menit (i.v)
Suhu : 36,9 C - Meloxicam tab 1x15 mg
A : Gout arthritis
06/01/2018 S : Nyeri pada kaki dan tangan - Diet NB
berkurang - IVFD Nacl xx gtt/menit
O : Kes : CM - Inj. Ketorolac 3x1 amp (i.v)
TD : 110/70 mmHg - Inj. Ranitidin 2x1 amp (i.v)
RR : 20 kali/menit - Inj.ceftriaxone vial 2x1gr
Nadi : 82 kali/menit (i.v)
Suhu : 36,9 C - Meloxicam tab 1x15 mg
A : Gout arthritis
07/01/2018 S : Nyeri (-) - Boleh pulang
O : Kes : CM - Cefadroxyl 2x500 mg
TD : 120/70 mmHg - Allopurinol 1x300 mg
RR : 20 kali/menit - Ranitidin 2x1
Nadi : 80 kali/menit - Meloxicam 1x15 mg
Suhu : 36,6 C
A : Gout arthritis