`

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

PERSETUJUAN/PENOLAKAN UNIT PELAYANAN INTENSIVE/SEMI INTENSIVE
CM 12.3

1. PENGERTIAN
Formulir Persetujuan/Penolakan Unit Pelayanan Intensive/Semi Intensive adalah suatu
surat persetujuan yang resmi dan legal yang ditujukan kepada keluarga pasien atau
keluarga pasien sebagai pengganti pasien untuk menyetujui atau menolak pasien tersebut
untuk di rawat diruangan Intensive/Semi Intensive untuk perawatan lebih lanjut dengan
monitoring ketat dan alat-alat yang hanya ada diruang Intensive/Semi Intensive.Persetujuan
ini juga diinformasikan tentang biaya perawatan diruang Intensive/Semi Intensive.

2. TUJUAN
Untuk memberikan informasi mengenai keadaan pasien yang memerlukan perawatan
lebih lanjut dengan observasi ketat dan bantuan alat-alat lainnya seperti bantuan nafas dan
alat pacu jantung.

3. KEGUNAAN
Formulir dapat digunakan untuk kepentingan sebagai alat komunikasi dan bukti legal
antara pihak rumah sakit dengan pihak keluarg, bahwa keluarga sudah menyetujui dengan
segala resiko yang terjadi.

4. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

a. Dokter Penanggung Jawab Pasien baik rawat inap maupun rawat jalan.
b. Petugas medis lainnya Perawat, bidan, radiografer dll.
c. Distribusi Formulir Persetujuan/Penolakan Unit Pelayanan Intensive/Semi Intensive
akan di simpan distatus pasien dan bagian administrasi.
5. MEKANISME PENGISIAN
a. Formulir Persetujuan/Penolakan Unit Pelayanan Intensive/Semi Intensive diisi
oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dokter umum, perawat, bidan,
radiografer dll
b. Pengisian Identitas pasien dalam Formulir Informasi Medis dilakukan oleh perawat,
DPJP, dokter umum, dan petugas lainnya.
c. Pena warna yang diperbolehkan untuk mengisi adalah pena warna hitam atau biru
d. Di kolom waktu dan tanggal harap diisi sesuai waktu dan tanggal ketika mengisi
e. Di kolom tanda tangan harap disertai dengan nama terang yang bertanggung jawab
atau yang membuat pernyataan
f. Dalam pernyataan menyetujui/menolak coret yang tidak perlu.Bagian tulisan yang
tidak dicoret merupakan pilihan yang resmi disetujui keluarga
g. Berikan tanda ceklis pada kotak yang disetujui ke ruangan mana yang akan dipilih.
h. Pada kolom saksi harap diisi nama lengkap saksi dari pihak Rumah Sakit
 6. CARA PENGISIAN

Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi

Nama Pasien Diisi nama Lengkap pasien atau Perawat/Dokter yang

ditempel stiker identitas pasien menangani pasien
(DPJP) dan petugas
medis lainnya
Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir pasien tanggal Perawat/Dokter yang
lahir/bulan lahir/tahun lahir atau menangani pasien
ditempel stiker identitas pasien (DPJP) dan petugas
medis lainnya
L/P Lingkari sesuai dengan jenis kelamin Perawat/Dokter yang
pasien atau ditempel stiker identitas menangani pasien
pasien (DPJP) dan petugas
medis lainnya
No MedRec Diisi nomor medical record pasien atau Perawat/Dokter yang
ditempel stiker identitas pasien menangani pasien
(DPJP) dan petugas
medis lainnya
Ruangan/ Kelas Diisi Ruangan / Kelas tempat pasien Perawat/Dokter yang
dirawat atau ditempel stiker identitas menangani pasien
pasien (DPJP) dan petugas
medis lainnya
Dokter (DPJP) Diisi dokter penanggung jawab utama Perawat/Dokter yang
pasien atau ditempel stiker identitas menangani pasien
pasien (DPJP) dan petugas
medis lainnya
Penjamin Diisi Status penjamin pasien : Umum, Perawat/Dokter yang
JKN Non PBI, JKN PBI, KIS, menangani pasien
perusahaan, atau asuransi swasta lainnya (DPJP) dan petugas
atau ditempel stiker identitas pasien medis lainnya
Inform Consent Pilih salah satu yang dimaksud dengan Perawat/Dokter yang
Persetujuan/Penolakan tanda ceklis check list (√) menangani pasien
Unit Pelayanan (DPJP) dan petugas
Intensive/Semi Intensive medis lainnya
Nama Diisi dengan huruf latin dan ditulis nama Orang yang
lengkap (bila perlu beserta gelar) memberikan
 persetujuan, bias
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut.
Alamat Ditulis alamat lengkap dengan huruf Orang yang
latin memberikan
persetujuan, bisa pasien
itu sendiri, keluarga,
atau yang bertanggung
jawab penuh atas pasien
tersebut.

No telepon/HP Ditulis nomor telepon yang bisa di Orang yang

hubungi(bila perlu lebih dari satu) dengan memberikan
huruf latin persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut.
Hubungan dengan Pasien Diisi sesuai dengan hubungan yang Orang yang
ada.ditulis dengan huruf latin memberikan
persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut.
Menyetujui/Menolak Dipilih salah satu dengan cara coret yang Orang yang
tidak perlu dengan tinta hitam/biru memberikan
persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
 tersebut.
Unit Pelayanan Pilih salah satu yang dimaksud dengan Orang yang
Intensive/Semi Intensive tanda ceklis check list (√) memberikan
ICU/PICU/HCU/NICU persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut.
Segala resiko yang akan Diisi lengkap identitas pasien disertai Orang yang
dihadapi atas pasien nomor telepon pasien bila dibutuhkan memberikan
persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut.Atau bisa juga
oleh petugas medis
yang menjadi saksi
Waktu Diisi sesuai waktu dibuatnya perjanjian Orang yang
beserta jam pembuatan memberikan
persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut.Atau bisa juga
oleh petugas medis
yang menjadi saksi

Mengetahui Diisi sesuai dengan saksi dari pihak Petugas Medis atau
Rumah Sakit Non Medis yang
menjadi saksi
Yang mebuat pernyataan Ditanda tangan atau paraf dosertai nama Orang yang
lengkap memberikan
persetujuan, bisa
pasien itu sendiri,
keluarga, atau yang
bertanggung jawab
penuh atas pasien
tersebut