Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m)
di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada
di rumah sakit dan sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
4 setempat di luar rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis,
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan
program manajemen meliputi 1) sampai
MFK.2 1 dengan 2) di maksud dan tujuan (R)

Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
 Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit,
3 atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi
semua aspek program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
4 (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g)
MFK.3 1 di maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program

pengawasan terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
2 dan tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan
3 manajemen risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan
kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di
4 maksud dan tujuan. (D,W)

RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f)
MFK.4 1 di maksud dan tujuan.(R)
 Ada unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan keselamatan dan
2 keamanan. (D,W)

RS telah melakukan identifikasi area-area

yang berisiko mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan
3 keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua
orang yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring

pada area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)

RS telah menyediakan fasilitas yang aman

sesuai dengan peraturan perundang-
7 undangan. (O,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur

tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
MFK.4.1 1 (Lihat juga PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan
3 renovasi. (D,O,W)

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

RS menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat
2 beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan
peraturan perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
MFK.5 1 AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya

lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi
jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat
2 juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk

pengadaan/pembelian B3, pemasok
3 (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
 Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah
4 ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan
7 persyaratan lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan

dan pengolahan limbah B3 secara benar dan
aman sesuai ketentuan peraturan
perundang ? undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4,
MFK.5.1 1 MFK. 1 EP 3) (R)

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai

izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai
2 dengan perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin
yang masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)

4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai transporter dan pengolah
B3 yang masih berlaku sesuai dengan
4 peraturan perundang - undangan (D,O,W)

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)
 2.??? RS mengidentifikasi bencana internal
dan eksternal yang besar seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa menyebabkan
2 terjadinya risiko yang signifikan. (D,W)

3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index
3 dari WHO. (D,W)

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan
MFK.6.1 1 setiap tahun. (D, W)

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai
3 dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
MFK.7 1 yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
2 tujuan. (D,W)
 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan
4 perundang -undangan (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran

aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan
5 perundang-undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu)
kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)

Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
2 menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan
asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan rumah
MFK.7.2 1 sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari
2 regulasi tersebut. (D,O,W)
 RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan
MFK.8 1 (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

untuk seluruh peralatan medis yang
digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5,
2 dan AP.6.5). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif

termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan
5 AP.6.5).(D,O,W)

Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan

6 ini.(D,W)

RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan
MFK.8.1 1 medis. (R)

RS membahas pemberitahuan peralatan

medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis.
2 (D,W)
 RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi

pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-
kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan
MFK.9 1 tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang
3 disusun RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O)
 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari
3 dalam seminggu. (O,W)

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
listrik atau air bersih terkontaminasi atau
4 terganggu. (D,W)

RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

5 itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundang-undanganan yang
MFK.9.2.1 1 berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)

RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

2 bersih alternatif tersebut. (D,W)

RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

3 alternatif tersebut. (D,W)

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan

bakar untuk sumber listrik alternatif yang
4 mencukupi. (O,W)

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)
 RS telah melakukan monitoring mutu air
sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan dan terdokumentasi (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-
3 undangan dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air

yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. (D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan

data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
3 dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)

RS mempunyai program pelatihan tentang

MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)
 Edukasi diadakan setiap tahun mengenai
setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
2 AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier,

pekerja kontrak dan lain-lain sesuai regulasi
3 rumah sakit (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan

sesuai peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)

Staf dapat menjelaskandan/atau

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
2 keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis,
3 serta limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal atau eksternal (community).
4 (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
2 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan
4 tes secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
 Rekomendasi

Lengkapi kumpulan dan rekapitulasi perundang2 an tentang

fasilitas RS,bisa mengacu pada folder peraturan perundangan ttg
fasilitas yang diberikan saat bimbingan

Check ulang ,kalau perlu lengkapi semua perizinan yang masih

berlaku . Check ulang bukti kalibrasi dari semua peralatan medis .
Lengkapi dokumen hasil pemeriksaan ekternal terhadap fasilitas.

Lengkapi daftar dan bukti perizinan yang masih berlaku .

Lengkapi dokumen :1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari

pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)

1) Buat program tentang manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan
2) Buat regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit atau
sekurang-kurangnya setahun sekali
3) Buat panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib
mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).

Lengkapi dokumen yang harus ada :

1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih
berlaku
2) Bukti penerapan program.Laksanakan seluruh program 2018
,buat analisis risikonya.Hasil ahir adalah adanya risk register untuk
minimal 6 lingkup MFK.Analisis bisa menggunakan HVA
 Laksanakan review program setiap kali ada kejadian sesuai
dengan 6 jenis dari MFK, dilampirkan bukti dalam tahun berjalan
di tahun 2017 sesuai dengan perubahan kejadian dalam
lingkungan di RS.

Buat daftar tenant yang berada di rumah sakit,buat ceklis untuk

auditnya.
Laksanakan audit.
Lengkapi bukti isian ceklisnya,
Buat laporan pelaksanaan auditnya.

Kaji ulang SK Pembentukan Panitia K3RS sesuai dengan standar

di a) s/d g) di maksud dan tujuan.
Lengkapi uraian tugas dan hubungan tata kerja dengan
penanggung jawab 6 lingkup MFK serta unit kerja lain,seperti
dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Buat program pengawasan manajemen risiko , Kegiatan program

meliputi a.l.
monitoring perencanaan mgn risiko,pengawasan mng
risiko,dll,mengacu pada point a) sd g) pada maksud dan tujuan.
(bisa mengacu pada contoh yang diberikan saat bimbingan ).

Laksanakan pelatihan manajemen risiko untuk staf K3RS .dan

lengkapi sertifikat staf pengelola fasilitas /K3RS .

Buat laporan program dari penanggung jawab 6 lingkup MFK a) sd

g) th. 2017 dan tribulan I dan 2 tahun 2018 (minimal data satu
tahun )

1)Lengkapi pedoman pengorganisasia unit kerja pengelola

keselamatan keamanan .Agar jelas hubungannya dengan panitia
K3RS
2)Sempurnakan program keselamatan kemanan.Rincian kegiatan
agar spesifik sesuai tuntunan
standar dan EP,sasaran agar terukur untuk setiap rincian kegiatan
3).Buat regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di rumah sakit kegiatan.
Lengkapi dokumen bukti penetapan unitpengelola keselamatan
keamanan ,lengkapi dengan pedoman pengorganisasian unit kerja
keselamatan keamanan .Jelaskan hubungan tata kerjanya
dengan K3RS .

Sempurnakan daftar risiko (risk register) keselamatan dan

keamanan tahun 2018.

Lengkapi bukti pemberian identitas kepada penunggu pasien,

pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di rumah sakit

Laksanakan pemeriksaan fisik gedung .Lengkapi dokumen hasil

pemeriksaan fisik gedung
dan fasilitasnya ,update untuk laporan minimal satu tahun .Bukti
pemeriksaan fasilitas:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Masukkan kegiatan pemeriksaan gedung ini dalam program
keselamatan keamanan.

Check ulang pemasangan CCTV dari target sasaran yg diinginkan

( sasaran harus terukur dari rincian )

Pastikan semua bangunan dan fasilitas selalu aman terhadap risiko

keselamatan keamanan
Tetapkan regulasi Asesmen Risko Pra Konstruksi (PCRA) sesuai
dengan maksud dan tujuan.

Laksanakan Pedoman PCRA .Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

assesmen PCRA.
Laksanakan Pedoman PCRA .Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
hasil tindak lanjut PCRA.

Laksanakan audit dan lengkapi hasil audit kepatuhan kontraktor

terhadap implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Siapkan bukti tentang tersedianya anggaran untuk fasilitas (ada di

RKA RS )

Lengkapi bukti tentang tersedianya anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan

Masukkan anggaran PCRA tahun 2018 pada RKA RS 2018.

Sempurnakan regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1

Sempurnakan bukti daftar B3 dan limbahnya,pastikan sudah

meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya sesuai katagori WHO

Lengkapi bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai

dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3
sesuai PKPO 3
1) Lengkapi dan pastikan adanya ketersediaan dan penggunaan
APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lengkapi dan pastikan telah tersedia eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair

Sempurnakan semua label B3 ,pastikan sudah lengkap dan benar

disetiap tempat penyimpanan B3 dan limbah.

Lengkapi dokumen bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan

(exposure) dan insiden lainnya.

Check ulang bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU
dengan pihak ketiga ttg pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter

Cek ulang regulasi pengolahan limbah B3 dalam pedoman

pengelolaan B3

Cek ulang bukti ijin TPS B3 .

Cek ulang bukti ijin IPAL

Check ulang bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU

dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak
ketiga

Lengkapi regulasi / Pedoman terkait manajemen distater RS 

Ditambahkan ruang lingkup mengacu a) s/d h) sesuai dengan
maksuddan tujuan.Tetapkan regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
Sempurnakan bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA)

Cek ulang bukti pelaksanaan Self Asessment Hospital Safety Index

Elaborasi lebih lanjut tentang usulan penyempurnaan
Lengkapi dengan dokumen laporan resmi ke Direktur

Buat/siapkan ruang dekontaminasi di IGD.Tampilkan denah dan

daftar fasilitasnya.

Laksanakan dan lengkapi doumen bukti pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan internal dan ekternal, wabah
dan bencana

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti pelaksanaan diskusi

(debriefing)

Lengkapi daftar peserta yang mengikuti

Buat dan laksanakan program assessment/ terhadap proteksi

kebakaran 2018 ,mencakup Maksud dan Tujuan MFK 7 1 s.d 5
Buat program di tahun 2018

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti hasil asesmen risiko dan

keselamatan dari kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA)
antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran untuk tahun
2018(data minimal satu tahun )
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti tindak lanjut asesmen
risiko dan keselamatan dari kebakaran/fire safety risk assessment
(FSRA)

Check ulang fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran ,pastikan sudah lengkap saat di
survei

Check ulang fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle,

APAR, hidran dan pompa kebakaran.

Check ulang jalur evakuasi,baik didalam maupun diluar gedung

.Pastikan jalur evakuasi di ruangan ruangan bebas hambatan
/tidak diisi barang barang yang akan menghambat evakusi .

Lengkapi dokumen bukti pelatihan 2018.(TOR,penunjukkan nara

sumber yang kompeten,absensi materi,sertifikat ),jadi bukan foto
foto nya saja.Laksanakan pelatihan secara reguler utk seluruh
karyawan

Tingkatkan pelatihan agar semua staf mampu melaksanakan

peragaan evakuasi pasien ketempat aman

Laksanakan dan lengkapi bukti pemeriksaan, uji coba, dan

pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran

Check ulang regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan

bebas rokok.

Laksanakan evaluasi dan lengkapi bukti evaluasi kepatuhan

larangan merokok (lengkapi data base nya )
Sempurnakan regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
,meliputi point a) sd d ).Sempurnakan program pemeliharaan
preventif dan kalibrasi peralatan medis sesuai EP 5

Lengkapi dokumen :
1) Bukti daftar inventaris peralatan medis
2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis

Lengkapi bukti isian ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan

medis.Pastikan dokumen hasil ceklist pemeriksaan ada di masing
– masing unit perawatan

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi

peralatan medis

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan

kalibrasi peralatan medis

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang

kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)

Tetapkan regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali

(recall) peralatan medis (PAB 7.4)

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti pertemuan yang

membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan
Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti pelaporan insiden
keselamatan (sentinel) terkait peralatan medis ke internal dan
eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS

Buat /Lengkapi/sempurnakan Panduan Utilitas ,meliputi point a)

sd f) ,pada maksud dan tujuan.

Lengkapi daftar inventaris dan lokasinya secara menyeluruh

( seperti listrik,air )

Lengkapi dokumen :
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas

Tetapkan panduan sistem utilitas utama dan sistem utilitas

penting lainnya,bisa mengacu pada contoh yang diberikan saat
bimbingan

Lengkapi dokumen :
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama

Laksanakan dan lengkapi bukti inspeksi sistem utilitas penting:

1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi

Lengkapi dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil

pemeliharaan sistem utilitas penting

Lengkapi dokumen bukti perbaikan sistem utilitas

Sempurnakan panduan tentang sistem utilitas meliputi point a) sd
e0 ),termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

Pastikan air bersih tersedia cukup sesuai kebutuhan RS ,buat

kajian nya.
Pastikan listrik tersedia cukup sesuai kebutuhan RS ,buat kajian
nya.

Laksanakan dan lengkapi dokumen :

1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air

Lengkapi bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi

risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling
berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan

Laksanakan kajian tentang kecukupan kesediaan air dan

listrik,lengkapi dokumennya,meliputi :
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

Tetapkan regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik
alternatif .Saran masukkan dalam pedoman utulitas.

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti dokumentasi

pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif

Laksanakan dan lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba

sumber listrik alternatif

Check ulang kesediaan nya

Tetapkan regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air

minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan
tujuan,disarankan masuk dalam pedoman utiliti
Check ulang bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air
minum

Check ulang bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

Check ulang dokumen bukti hasil pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis

Lengkapi dokumen bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

Tetapkan regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/

kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko
fasilitas

Lengkapi dokumen bukti laporan insiden keselamatan terkait

manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis

Lengkapi bukti tindak lanjut dari hasil analisis

Laksanakan pengawasan pelaksanaan program manajemen

risiko.Dokumentasikan bukti pelaksanaan pengawasan dan
pelaporan program manajemen risiko fasilitas

Buat program pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan

(bisa dengan TOR tersendiri ,sebagai penjabaran lebih lanjut dari
kegiatan diklat terkait fasilitas yang ada dalam program MFK.
Laksanakan dan lengkapi semua dokumen bukti pelaksanaan
pelatihan program MFK

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti pelaksanaan edukasi

terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

Laksanakan dan lengkapi dokumen bukti evaluasi pelatihan

berupa pre test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan

Tingkatkan kemampuan semua staf melalui pelatihan yang terus

menerus dilaksanakan secara konsisten.

Tingkatkan kemampuan semua staf melalui pelatihan yang terus

menerus dilaksanakan secara konsisten.

Tingkatkan kemampuan semua staf melalui pelatihan yang terus

menerus dilaksanakan secara konsisten.

Tingkatkan kemampuan semua staf melalui pelatihan yang terus

menerus dilaksanakan secara konsisten.

Laksanakan dan lengkapi dokumen :

1) Bukti pelaksanaan pelatihan operasionalisasi peralatan medis
2) Bukti tes yang dilakukan
Laksanakan dan lengkapi dokumen :
1) Bukti pelaksanaan pelatihan menjalankan sistem utilitas
2) Bukti tes yang dilakukan

Laksanakan dan lengkapi dokumen :

1) Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan peralatan medis
2) Bukti tes yang dilakukan

Laksanakan dan lengkapi dokumen :

1) Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan utilitas
2) Bukti tes yang dilakukan

Lengkapi label pada tuas tuas kontrol sistem utilitas.