LAPORAN KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Alamat : Jagakarsa
Pasien datang bersama suami berobat ke Poliklinik RSJSH

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sulit Tidur
Riwayat perjalanan penyakit sekarang :
Autoanamnesis:
Kesulitan tidur dirasakan pasien sejak 2 bulan yang lalu, pasien kesulitan
memulai tidur dan saat terbangun pasien sering terjaga pada malam hari sampai
pagi hari. Pasien sudah mencoba memejamkan matanya namun tidak juga tertidur
sehingga pasien merasa lemas dan lesu dikeesokan harinya. Pasien merasa bahwa
sulit tidur dikarenakan pikiran pasien tentang penyakitnya yang tidak kunjung
sembuh. Penyakit ini dirasakan pasien saat hamil besar, pasien sering merasa
melayang dan merasa pusing. Oleh dokter spesialis kandungan, pasien diberitahu
bahwa pasien mengalami hipertensi dan harus menjalani operasi pada saat
melahirkan. Pasien menjalani operasi tanggal 1 desember 2011, sejak saat itu
keluhan pasien tidak kunjung berkurang, pasien tetap merasa pusing dan terasa
berat di kepala. Pasien juga mengaku mendengar perkataan orang bahwa
kemungkinan masih ada yang tersisa di dalam kandungannya, hal inilah yang

1
membuat pasien sering memikirkannya, merasa jengkel, kesal dan gelisah
sehingga pasien tidak dapat tidur dan dapat terbangun tiba-tiba. Kadang-kadang
pasien sering merasa kesal dengan bayinya ketika menangis tengah malam
sehingga bayi pasien dititipkan ke orang tuanya yang rumahnya bersebelahan.
Pasien sering dinasehati bahwa tidak perlu takut dan gelisah, namun pasien tetap
kepikiran tentang penyakitnya. Pasien sudah pernah dibawa ke dokter jantung dan
mendapatkan obat, namun obat yang diminum pasien merasa berdebar-debar.
Alloanamnesa: (oleh suami pasien)
Menurut suami, pasien memang takut dengan jarum suntik dan operasi. Hal
inilah yang mungkin menyebabkan pasien merasa trauma dan takut penyakitnya
tidak kunjung sembuh. Suami juga mengatakan pasien hanya tidur beberapa jam
namun terbangun dan tidak dapat tidur lagi.
Riwayat Medis dan Psikiatrik Lain
 Gangguan mental dan lainnya
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mental dan emosi
 Gangguan Psikosomatik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikosomatik
 Kondisi Medis
Pasien tidak memiliki riwayat malaria, typhoid, dan trauma kepala. pasien
juga tidak memiliki riwayat epilepsi. Pasien memiliki riwayat operasi bulan
desember 2011.
 Gangguan Neurologi
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan neurologi.

Riwayat Kebiasaan
Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol

Gambaran Kepribadian
Pasien merupakan pribadi yang senang bergaul, mudah sekali berteman.

2
Faktor Pencetus
Memikirkan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh
Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah, melahirkan anak pertama 2 bulan yang lalu
Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien,
ayah pasien juga mengalami hipertensi
Riwayat Religius
Pasien rajin beribadah
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarganya.
Genogram
Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara sudah menikah tetapi belum
mempunyai anak.

Keterangan :
= Laki-laki = menunjukkan pasien
= Perempuan
= Perempuan yang sudah meninggal
= Perempuan dengan gangguan tidur

3
STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan umum : Tenang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x/ menit, reguler kuat angkat
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
Keadaan gizi : Baik
Kulit : Anhidrosis
Kepala : Alopesia (-), Trauma (-)
Mata : Anemis (-) Ikterik (-) Pupil isokor
Hidung : Deviasi Septum (-) Rhinorrhea (-)
Telinga : Sekret (-) Pendengaran normal
Mulut Tenggorokan : Higiene baik, Hiperemi faring (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) Deviasi trakea (-)
Toraks : Simetris
Jantung : Cor dalam batas normal
Paru : Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Distensi (-) soefl
Hepar Lien : Pembesaran (-)
Ruang Trobe : Timpani
Bising Usus : Normal, Mettalic Sound (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
b. Status Neurologikus
Panca indera : Tidak didapatkan kelainan
Tanda meningeal : Tidak didapatkan kelainan
Tekanan intrakranial : tidak didapatkan kelainan
Mata :
Gerakan : normal, strabismus (-)

4
 Pupil : isokor 3mm/3mm, midriasis (-)
Diplopia : Tidak ada
Visus : secara kasar normal
c. Status Mental
a. Penampilan
1. Identifikasi pribadi : cukup pandai bergaul, kooperatif, dan sedikit
tertutup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Psikomotor dalam batas normal
3. Gambaran umum : tenang, kooperatif, terdapat kontak mata
b. Bicara
Cukup banyak bicara intonasi sesuai
c. Mood dan Afek
1. Mood  stabil
2. Afek  sesuai
d. Fikiran dan Persepsi
1. Bentuk fikiran
I. Produktivitas Normal
II. Kelancaran berfikir / ide cepat
III. Gangguan bahasa (-)
2. Isi fikiran :tidak ada gangguan , berpikir tentang kesembuhan
penyakitnya
3. Gangguan berpikir
I. Waham (-)
II. Flight of ideas (-)

4. Gangguan persepsi
I. Halusinasi : Auditorik (-) Visual (-)
II. Deprsonalisasi dan Derealisasi (-)
5. Mimpi dan fantasi (-)
e. Sensorik
1. Kesadaran : Composmentis

5
 2. Orientasi
I. Waktu (+)
II. Orang (+)
III. Tempat (+)
3. Konsentrasi dan Berhitung (+)
4. Ingatan
I. Masa dahulu (+)
II. Masa kini (+)
III. Segera (+)
5. Pengetahuan (+)
6. Kemampuan berpikir abstrak (+)
7. Tilikan diri derajat VI
8. Penilaian
I. Penilaian sosial (+)
II. Penilaian terhadap test (+)

IKHTISAR & KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. Keadaan Umum
o Kesadaran : compos mentis
o Sikap : kooperatif
o Tingkah laku : Tenang
o Perhatian : baik
o Inisiatif : baik
o Ekspresi wajah : Afek sesuai
o Verbalisasi : (+) lancar
B. Keadaan Spesifik
Keadaan Afek
o Afek : sesuai
o Arus Emosi : Stabill
Keadaan dan fungsi Intelek
o Daya Ingat : baik

6
 o Konsentrasi : baik
o Orientasi : baik
o Insight : baik
Keadaan Proses berpikir
o Bentuk fikiran : cepat
o Arus fikiran : koheren
o Isi : waham (-)
Keadaan sensasi dan persepsi
o Halusinasi : (-) visual dan auditori
o Ilusi : (-)
Keadaan intelektual dan perbuatan
o Kegaduhan umum : (-)
o Deviasi seksual : (-)
Psikomotor : normal
Kemauan : ADL (+) Mandiri

C. Diagnosis
Formulasi Diagnosis
 Seorang laki-laki, usia 31 tahun, beragama Islam, status menikah, SMEA,
tinggal di Samarinda. Datang berobat ke Poli RSKD Atma Husada
Mahakam Samarinda diantar oleh istri pasien yang tinggal serumah pada
hari Kamis, 11 Januari 2012 Pukul 10.45 WITA
 Pada proses autoanamnesis, pasien mengalami sulit tidur sejak 3 tahun
yang lalu. Pasien mengaku apabila sulit tidur pasien mudah marah dan
sulit mengontrol emosinya tetapi pasien masih melakukan aktivitas fisik
harian seperti biasanya. Hal ini semakin mengganggu sejak 2 minggu
belakangan ini. Faktor pencetus menurut pasien adalah masalah ekonomi
keluarga dimana penghasilan pasien tidak cukup untuk memenuhi
pengeluarannya.
 Riwayat trauma (-) kejang (-), penyakit infeksi (-)
 Riwayat konsumsi alkohol (+) dan Napza (+)

7
  Riwayat mengkonsumsi rokok (+)
 Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, tenang,
kooperatif, atensi (+), orientasi (+), emosi stabil, dan afek sesuai, proses
berfikir cepat, koheren, waham (-), halusinasi visual dan auditorik (-), ilusi
(-), kemauan ADL mandiri, intelegensi kesan cukup, psikomotor dalam
batas normal. Pasien merupakan pribadi yang senang bergaul, mudah
sekali berteman namun tertutup dan mudah tersinggung.

D. Diagnosis Multiaksial
 Aksis I : F.51.0 Insomnia non organik
 Aksis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
 Aksis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini
 Aksis IV : Masalah ekonomi
 Aksis V : GAF 90-81 gejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian biasa.

E. Usulan Pemeriksaan
EEG, darah lengkap, dan urine lengkap

F. Penatalaksanaan
Psikofarmakoterapi
Alganax 0-1/2-1
Psikoterapi

G. Prognosis
Dubia ad bonam