KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANAK (PEDIATRIC)

Nama Dokter/ Name of Doctor: Spesialisasi/ Specialization: Tanda tangan/ Signature:
Ilmu Kesehatan Anak

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya,
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
I certify that I am competent to handling cases which I requested on my specialization, including consulting services
from other doctors. I also declared competent to perform technical procedures as listed below as part of clinical
competence (clinical privileges) based on current health status, education and/or training that I have taken, as well
as the experience I had.
Sertifikasi/ Certification
Universitas/ University: Tanggal/ Date:

Kolegium/ Collegium: Tanggal/ Date:

Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia
Pelatihan/ Course: Tanggal/ Date: Institusi/ Institution:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Registration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council
Spesialisasi/ Specialization: Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid:
Ilmu Kesehatan Anak 29 Maret 2017
Petunjuk/ Instruction:
Untuk Dokter/ For Doctor : Untuk Sub Komite Kredensial/ For Credential Team :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan/atau kewenangan klinis yang diminta sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk persetujuan Sub Komite Kredensial pada kolom
seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Sub Komite
dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika Kredensial kepada Komite Medik untuk pemberian
terdapat revisis atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan penugasan klinis (clinical appointment) dari Direktur.
Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir Bubuhkan tanda tangan Sub Komite Kredensial pada
yang baru. akhir bagian II (rekomendasi Sub Komite Kredensial).

Kode untuk Dokter/ Kode untuk Sub Komite Kredensial/

Code for Physician: Code for Credential Team:
1. Kompeten sepenuhnya/ Fully competent 1. Disetujui berwenang penuh/ Fully approved
2. Memerlukan supervisi/ Require supervision 2. Disetujui di bawah supervisi/ Approved under the
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar supervision
kompetensi/ Not requested, because outside the 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya/ Not
competence approved, because it is not their competence
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia/ Not
tersedia/ Not requested, because the facility is not approved, because the facility is not available
available

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part I. Clinical Privilege

Kategori I : Kewenangan Inti/ Category I : Core Privileges

Kewenangan inti meliputi/ Core Privileges include : Diminta/ Requested Disetujui/ Approved

1
1. Melakukan penerimaan pasien anak, memeriksa riwayat penyakit dan fisik, memberikan pelayanan
diagnosis dan terapeutik serta mendokumentasi temuan dan kemajuan penyakit dalam catatan;
Mengajukan dan menyediakan pelayanan konsultasi dan memberi pelayanan dalam keadaan gawat
darurat.
Admission, history and physicals, order diagnostic and therapeutic services, write orders and progress
notes, request/ provide consultation, diagnosis and treatment of children. Render any care in a life
threatening emergency.
2. Menyediakan atau mengawasi perawatan medis umum pada bayi, anak-anak dan remaja untuk kondisi
akut dan kronis yang melibatkan setiap dan semua sistem organ, termasuk alergi dan gangguan sistemik
auto-imun.
Provide or supervise general medical care of infants, children and adolescents for acute and chronic
conditions involving any and all organ systems, including allergic and auto-immune systemic disorders.
3. Mengawasi atau melakukan prosedur bedah minor dan diagnostik lainnya seperti bladder taps,
spinal/lumbar taps, insisi dan drainase, jahitan laserasi sederhana, venapuncture, kateterisasi pembuluh
darah pusar, dan transfusi produk darah; manajemen ventilasi; mengelola cairan, elektrolit dan nutrisi.
Supervise or perform minor surgical and other diagnostic procedures such as bladder taps, spinal/lumbar
taps, incision and drainage, suture simple lacerations, venapuncture, umbilical vessel catheterizations, and
blood product transfusions; ventilation management; manage fluids, electrolytes and nutrition.
4. Hadir pada pelayanan partus rutin atau berisiko tinggi untuk memberikan perawatan, evaluasi, resusitasi
dan stabilisasi neonatus.
Attend at routine or high-risk delivery to provide care, evaluation, resuscitation and stabilization of the
neonate.
5. Perawatan rutin prematur dan neonatal, termasuk pengelolaan sepsis neonatal, hiperbilirubinemia,
sindrom gangguan pernapasan tanpa komplikasi, intubasi endotrakeal dan akses vaskular.
Routine premature and neonatal care, including management of neonatal sepsis, hyperbilirubinemia,
uncomplicated respiratory distress syndrome, endotracheal intubation and vascular access.
6. Diagnosis dan manajemen penyakit menular pada bayi, anak-anak dan remaja .
Diagnosis and management of infectious diseases in infants, children and adolescents.
7. Diagnosis dan manajemen gangguan endokrin pada bayi, anak-anak dan remaja, termasuk gangguan
pertumbuhan dan diabetes mellitus.
Diagnosis and management of endocrinologic disorders in infants, children and adolescents, including
growth disorders and diabetes mellitus.
8. Diagnosis dan pengelolaan masalah pediatrik yang unik atau mengancam nyawa termasuk penganiayaan
dan penelantaran anak, keracunan dan kecelakaan, dan obstruksi jalan nafas atas.
Diagnosis and management of unique or life-threatening pediatric problems to include child abuse and
neglect, poisoning and accidents, and upper airway obstruction.
9. Diagnosis dan pengelolaan, termasuk konseling dari cacat perkembangan (misalnya cerebral palsy,
keterbelakangan mental, cacat lahir) dan masalah emosional dan reaksi penyesuaian anak-anak dan
remaja.
Diagnosis and management, including counseling, of developmental disabilities (i.e. cerebral palsy, mental
retardation, birth defects) and emotional problems and adjustment reactions of children and adolescents.
10. Pengelolaan kompleks anak yang cacat secara fisik atau perkembangan termasuk melakukan pengawasan
dan mengkoordinasikan berbagai pelayanan dan disiplin dalam rencana pengobatan yang terorganisir,
pengujian perkembangan untuk interpretasi, pengelolaan masalah perilaku yang buruk pada masa kanak-
kanak, dan konseling genetik.
Management of complex physically or developmentally disabled children to include supervision of
coordinating multiple services and disciplines in an organized treatment plan, developmental testing for
interpretation, management of severe childhood behavioral problems, and genetic counseling.

2
 Kategori II : Prosedur Khusus/ Category II : Special Procedures
Kewenangan khusus yang memerlukan tambahan dokumen Diminta/ Requested Disetujui/ Approved
pelatihan/ keahlian : Special privileges which require additional
documentation of training/ proficiency :
Perawatan Kritis, Non-Invasif:
Critical Care, Non-Invasive :
1. Manajemen perawatan neonatal tersier termasuk
hiperalimentasi, kompleks pernapasan dan perawatan ventilator.
Management of tertiary neonatal care to include
hyperalimentation, complex respiratory and ventilator care.
Perawatan Kritis, Invasive:
Critical Care, Invasive :
1. Bronkoskopi, pemasangan central line, pemasangan chest tube
Critical Care, Invasive :
Bronchoscopy, central line placement, chest tube placement
Sedasi
Sedation
1. Pengelolaan sedasi analgesia pada bayi, anak dan remaja,
termasuk pemahaman tentang obat yang digunakan untuk sedasi,
pemantauan pasien, dan pengenalan masalah saluran napas
dengan ventilator pada pasien yang disedasi.
Management of sedation analgesia in the infant, child and
adolescent, including understanding of the medications used for
sedation, monitoring of the patients, and recognition and
treatment of airway ventilator problems in the sedated patient.
Masalah Remaja:
Adolescent Problems
1. Pengelolaan masalah remaja yang kompleks termasuk
pertumbuhan dan pematangan selama masa pubertas, masalah
ginekologi dan kandungan (misalnya kehamilan remaja), gangguan
perilaku yang buruk (misalnya bunuh diri, penyerangan, dan
gangguan makan), penyalahgunaan zat, dan pengobatan
ketergantungan obat.
Management of complex adolescent problems to include growth
and maturation during puberty, gynecological and obstetrical
problems (e.g. adolescent pregnancy), severe behavioral
disturbances (e.g. suicide, assault, and eating disorders),
substance abuse, and treatment of chemical dependency.
Alergi:
Allergy
1. Pengelolaan dan evaluasi penyakit alergi dan imunologi
kompleks yang mengancam jiwa termasuk defisiensi imun yang
berat, pengujian kulit, dan terapi hiposensitisasi.
Management and evaluation of complex, life threatening allergic
and immunologic diseases to include severe immune deficiency,
skin testing, and hyposensitation therapy,
Kardiologi, Non Invasif:
Cardiology, Non Invasive :
1. Pengelolaan dan evaluasi penyakit jantung yang kompleks pada
anak-anak yang mengancam jiwa termasuk penyakit jantung pada

3
bayi baru lahir, interpretasi EKG / interpretasi echo, dan
ekokardiogram.
Management and evaluation of complex, life-threatening heart
disease in children to include severe heart disease in newborn,
interpretation of EKG/ echo interpretation, and echocardiograms.
Kardiologi, Invasif:
Cardiology, Invasive :
1. Cath jantung, angiografi, kardioversi, pemasangan alat pacu
jantung, echo transesofageal, biopsi perikardial, dan
perikardioentesis.
Cardiac cath, angiography, cardioversion, pacemaker insertion,
transesoplhageal echo, pericardial biopsy, and pericardioentesis.
Gastroenterologi
Gastroenterology
1. Evaluasi dan pengelolaan gangguan gastrointestinal dan gizi
yang berat pada anak-anak dan remaja termasuk endoskopi, biopsi
hati dan interpretasi, paracentesis, dan biopsi usus dan
interpretasi.

Hematologi Onkologi
Hematology Oncology
1. Evaluasi, manajemen dan pengawasan pengobatan keganasan
pada anak dan masalah hematologi yang kompleks termasuk
rekomendasi pemberian kemoterapi kanker, interpretasi biopsi
sumsum tulang dan smears, sindrom kegagalan sumsum tulang,
aspirasi / biopsi sumsum tulang, transplantasi sumsum tulang, dan
koagulopati yang mengancam jiwa.

Neuro
Neuro
1. Diagnosiss dan pengelolaan gangguan neurologis yang kompleks
(akut dan chroic) termasuk interpretasi elektroensefalografi, USG
kranial, CT scan, MRI, interpretasi electromiografi, EEG,EMG dan
otot dan biopsi jaringan saraf
electromyography, EEG and EMG and muscle and nerve tissue
biopsy.

Renal:
Renal
1. Evaluasi, pengelolaan dan pengawasan pengobatan masalah
ginjal yang kompleks termasuk gagal ginjal tahap akhir, biopsi
ginjal dan interpretasi, dialisis peritoneal, atau hemodialisis.
Evaluation, management and supervision of the treatment of
complex renal problems to include and stage renal disease, renal
biopsy and interpretation, peritoheal dialysis, or hemodialysis.
Lainnya / Other : Diminta/ Requested Disetujui/ Approved
1. Newborn circumcision
2. Intraosseous line for emergency parentral access
3. Set simple non-displaced fractures
4. Subdural tap

4
 5. Umbilical vessel catheterizations, venous cutdown &
thoracentesis tube placement
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi saat ini
untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup
kewenangan klinis ini.
I hereby certify that I possess the training, skill, experience, and current competency for the clinical privileges I have
requested and pledge to practice within the limitations and scope of these privileges.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Team’s Recommendation

Disetujui/ Disetujui dengan catatan/ Tidak disetujui/

Approved Approved with Notes Not Approved

Tanggal/ Date:

Catatan/ Notes:

Ketua Komite Medik Mitra Bestari Ketua Sub Komite Kredensial

Chairman of the Medical Peer Group Chairman of the Sub-Committee
Committee on Credential

(...................................................) (..............................................)
(...................................................)