KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK-BEDAH KEPALA DAN LEHER

(OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY)
Nama Dokter/ Name of Doctor: Spesialisasi/ Specialization: Tanda tangan/ Signature:
KL Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan leher
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya,
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
I certify that I am competent to handling cases which I requested on my specialization, including consulting services from
other doctors. I also declared competent to perform technical procedures as listed below as part of clinical competence
(clinical privileges) based on current health status, education and/or training that I have taken, as well as the experience I
had.
Sertifikasi/ Certification
Universitas/ University: Tanggal/ Date:
Universitas Indonesia

Kolegium/ Collegium: Tanggal/ Date:

Kolegium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok 18 Juli 2011
Bedah Kepala dan leher
Pelatihan/ Course: Tanggal/ Date: Institusi/ Institution:
12 – 14 Juni 2013
1 – 3 Maret 2013

12 – 14 July 2012
27 – 28 September 2011
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Registration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council
Spesialisasi/ Specialization: Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid:
Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala dan leher
Petunjuk/ Instruction:
Untuk Dokter/ For Doctor : Untuk Sub Komite Kredensial/ For Credential Team :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai
kategori yang ada dan/atau kewenangan klinis yang diminta dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan Sub
harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk Komite Kredensial pada kolom persetujuan yang tersedia.
seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada Komite Medik
dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment)
terdapat revisis atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan dari Direktur. Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
Klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali formulir Kredensial pada akhir bagian II (rekomendasi Sub Komite
yang baru. Kredensial).
Enter the code for physicians upon your requested
according to "Code for Physician" below. Each category
and/or the Clinical Privilage requested should be listed by
the code. Filling must be complete for the entire Clinical
Privilage listed. Put your signature at the end of part I
(Clinical Privilage). If there is a revision or improvement
after this Clinical Privilage approval, you have to fill out the
new one.
Kode untuk Dokter/ Kode untuk Sub Komite Kredensial/
Code for Physician: Code for Credential Team:

1
1. Kompeten sepenuhnya/ Fully competent
2. Memerlukan supervisi/ Require supervision
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar
kompetensi/ Not requested, because outside the
competence
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak
tersedia/ Not requested, because the facility is not
available
1. Disetujui berwenang penuh/ Fully approved
2. Disetujui di bawah supervisi/ Approved under the
supervision
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya/ Not
approved, because it is not their competence
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia/ Not
approved, because the facility is not available

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part I. Clinical Privilege

Kategori I : Kewenangan Inti/ Category I : Core Privileges

Kewenangan inti meliputi/ Core Privileges include : Diminta/ Requested Disetujui/ Approved
Clinical privileges to care for adult patients and when necessary, to
render emergency care to assist with stabilization of pediatric
patients prior to transfer to a higher level of care. Pediatric
patients are defined as those younger than 15 years.
1. Menerima pasien; memesan layanan diagnostik dan
terapeutik; menulis pesanan dan catatan kemajuan;
meminta dan memberikan konsultasi; memberi
perawatan dalam keadaan darurat yang mengancam
jiwa.
Admit patients; order diagnostic and therapeutic
services; write orders and progress notes; request and
provide consultations; render any care in a life
threatening emergency.
2. Evaluasi dan pengobatan pendengaran, rasa, bau,
komunikasi dan disfungsi labirin
Evaluation and treatment of hearing, taste, smell,
communication and labyrinthine dysfunction
3. Operasi fungsional saluran aerodigestive atas, misalnya
Functional surgery of the upper aerodigestive tract, e.g.
tonsilektomi / tonsillectomy,
myringotomi / myringotomy
penyisipan selang / tube insertion
septoplasty / septoplasty
4. Timpanoplasti / Tympanoplasty
Mastoidektomi / mastoidectomy,
bedah stapes / stapes surgery
5. Bedah tumor kepala / Head tumor surgery
Bedah tumor leher / Neck tumor surgery
6. Rekonstruksi dengan flaps miokutan utama dan
pemotongan tulang dari situs lain
Reconstruction with major myocutaneous flaps and
harvesting of bone from distant sites
7. Perbaikan ekstrakranial saraf perifer termasuk cable
grafting
Extracranial repair of peripheral nerves including cable
grafting
8. Bedah sinus paranasal (pendekatan eksternal dan
intranasal)
Surgery of the paranasal sinuses (external and

2
 intranasal approaches)
9. Bedah sleep apneu
Sleep apnea surgery
10. Endoskopi laring, cabang trakeobronkial, dan esofagus
Endoscopy of the larynx, tracheobronchial tree, and
esophagus
Termasuk / to include;
biopsi / biopsy
eksisi / excision
pengangkatan benda asing / foreign body removal
11. Pengontrolan saluran pernapasan pediatric
termasuk trakeostomi
Pediatric airway control including tracheostomy
12. Bedah tiroid pada penyakit jinak dan ganas
Thyroid surgery for benign and malignant disease
13. Bedah paratiroid
Parathyroid surgery
14. Infeksi wajah dan leher yang dalam termasuk infeksi
odontogenik
Deep facial and neck infections including odontogenic
infections
15. Rinoplasti / Rhinoplasty
16. Otoplasti / otoplasty
17. Evaluasi alergi, tes kulit, dan pengobatan dengan
injeksi
Allergy evaluation, skin testing, and treatment by
injections

Kategori II : Prosedur Khusus/ Category II : Special Procedures

Kewenangan khusus yang mungkin membutuhkan tambahan Diminta/ Requested Disetujui/ Approved
pelatihan/ pengalaman :
Special privileges which may require additional training/
experience :
1. Neurotologi
Neurotology
2. Pengobatan laser/ Laser treatment ;
pada kulit / the skin
laring / the larynx
cabang trakeobronkial / tracheobronchial tree
esofagus / esophagus
3. Pengobatan laser / Laser treatment;
pada lesi orofaringeal / oropharyngeal
laringeal laryngeal
trakeal / tracheal lesions
4. Bedah korektif pada bibir sumbing
Corrective surgery for cleft lip and palate
5. Bedah kraniofasial
Craniofacial surgery
6. Rekonstruksi flap mikrovaskular
Microvascular free flap reconstruction
7. Bedah maksilofasial dan mandibular/ Maxillofacial and
mandibular trauma surgery

3
 Termasuk fiksasi mandibulomaksila, wire, dan fiksasi
kaku, dan graft tulang / mandibulomaxillary fixation, wire
and rigid fixation, and bone grafting
8. Bedah sinus endoskopi
Endoscopic sinus surgery
9. Sedasi analgesia intravena
Intravenous Sedation Analgesia (also complete separate
form attached)
Other : (Attach additional pages if needed)
10. Bedah kosmetik / Cosmetic surgery on;
Wajah / face,
Hidung /nose,
Telinga / ears,
dan leher / neck
11. Implantasi graft autologous, homologous dan allografts
Implantation of autologous, homologous and allografts
12. Bedah kelenjar ludah
Salivary gland surgery
13. Operasi laring termasuk eksisi mikroskopis, suntikan pita
suara dan kerangka kerja operasi
Laryngeal surgery including microscopic excisions, vocal
cord injections and frameworks surgery
14. Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi saat ini
untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup
kewenangan klinis ini.

4
I hereby certify that I possess the training, skill, experience, and current competency for the clinical privileges I have
requested and pledge to practice within the limitations and scope of these privileges.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Team’s Recommendation

Disetujui/ Disetujui dengan catatan/ Tidak disetujui/

Approved Approved with Notes Not Approved

Tanggal/ Date:

Catatan/ Notes:

Ketua Komite Medik Mitra Bestari Ketua Sub Komite Kredensial

Chairman of the Medical Peer Group Chairman of the Sub-Committee
Committee on Credential

(...................................................) (..............................................)
(...................................................)