ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA NYERI AKUT PADA KASUS TRAUMA MATA DI RUANG MELATI
KELAS 1 RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh :
YESIKA GARBELLA SABA RINI
A11501217

PRODI S1 KEPERAWATAN C
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH GOMBONG
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 6 N0vember 2017 jam 10.00 WIB

Tanggal MRS : 6 November 2017 jam 08.00 WIB
Ruangan/kelas : Melati
No Kamar :2B

1. Data Subjektif

a. Identitas pasien

Nama pasien : Tn. X

Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 40 tahun
Agama : islam
Suku bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Alamat : Banyumas
Diagnose medis : Osteomylitis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama penanggung jawab : Ny. h
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 38 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Banyumas
Hubungan dengan pasien : istri
Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dipaha kirinya .
 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS pada tanggal 10 oktober 2017 jam 08.00 wib datang dengan
keluhan badan demam, nyeri dipaha kirinya, keluar pus, dan cairan kekuningan diluka
pahanya. Dan sudah dirasakan lebih dari 2 bulan, dari penjelasan pasien, pasien 3 bulan
yang lalu mengaalaami kecelakaan dan mengaalami patah dipahanya, karena
keterbataasaan biaya pasien hanya dibawa kesakal putung, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan DM dan hipertensi. Hasil pemeriksaan fisik fremur sinistra
teraba hangat , kemerahandan kaki sakit bila digerakan ,VS :TTD :130/80 mmHg , S
37,9 C , RR 36 X/menit , N: 88 X/menit .hasil lab : WBC :15.000 mg/dl. HGB 11 mg
%. Pasien mendapatkan injeksi flagyl 3X500 mg ,excelase 3X1 kapsul. Injeksi
ceftriaxone 2X1 G. Dan sudah terpasang oksigen
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit seperti ini sebelumnya
4) Riwayat penyakit keluarga
pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan (DM, HT, jiwa,
dll)
B. Pola Fungsional Virginia Handerson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bernafas normal dan tidak pernah sesak
nafas
Saat dikaji :Pasien merasakan sesak nafas dan menggunakan alat bantu
pernafasan , RR 36X/Menit
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan makan nasi dan lauk 3x dalam sehari, porsi
cukup dan minum air putih 6-8 gelas/hari tidak ada keluhan
dalam makan dan minum
Saat dikaji :Pasien mengatakan kalau nafsu makan berkurang , makan diit
3x dalam sehari, porsi cukup, habis ½ piring dan minum air putih
4-5 gelas/hari
3. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna
kuning dan BAK 4x/hari lancar , warna jernih kekuningan
Saat dikaji :Pasien BAB dengan frekuensi 1x sehari, fesesnya lunak, warna
kuning, dan BAK normal warna jernih kekuningan
4. Aktivitas
Sebelum sakit :Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa ada gangguan.
Saat dikaji :Pasien merasa ada keterbatasan dalam beraktivitas karena nyeri
dipaha kirinya , keluar pus dan cairan kekuningan di luka di
pahanya
5. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Pasien dapat beristirahat dengan nyaman 7-8 jam sehari
Saat dikaji :Pasien mengatakan tidak dapat beristirahat dengan nyaman di
rumah sakit karena menahan nyeri dan tidur hanya 5 -6 pada
malam hari juga sering terbangun
6. Personal Hygiene
Sebelum Sakit :Pasien mengatakan melakukan kebersihan diri mandi sevara
mandiri dengan frekuensi 2x/hari dan sikat gigi 2x/hari dengan
air dingin
Saat dikaji :Pasien mengatakan dalam melakukan kebrsihan diri dibantu
keluarganya dengan frekuensi mandi 2x/hari dan berkumur
2x/hari dengan air hangat
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit :Pasien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki keluhan apa-
apa dan merasa aman dan tenang ketika bersama keluarganya
Saat dikaji :Pasien mengatakan tidak nyaman karena nyeri dipaha kirinya
P: Nyeri menetap dan betambah jika di gerakan
Q: Nyeri terasa senat-senut,panas
R: nyeri dibagian paha kiri
S: skala nyeri 8
T: Nyeri hilang timbul
8. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dalam berganti baju dilakukan secara
mandiri dengan frekuensi ganti baju 2x sehari
Saat dikaji :Pasien mengatakan Memakai pakaian dibantu oleh keluarganya
dengan frekuensi ganti baju 2x/hari
9. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat melakukan ibadah solat 5 waktu
tanpa kendala
 Saat dikaji :Pasien dapat sholat dengan berbaring dan berkeyakinan bahwa
penyakitnya dapat sembuh karena pertolongan Tuhan.
10. Kebutuhan berkomunikasi dan emosi
Sebelum sakit :Pasien berkomunikasi normal dan emosi stabil.
Saat dikaji :Pasien dapat berkomunikasi normal dengan perawat dan
merasa agak cemas
11. Temparatur tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan Suhu pasien normal
Saat dikaji :Pasien memiliki suhu badan 37,9 C
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :Pasien adalah seorang petani.
Saat dikaji :Pasien tidak dapat bekerja dan hanya berbaring ditempat tidur.
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien tidak biasa bermaian ataupun rekreasi
Saat dikaji :Pasien tidak bisa pergi kemana-mana, hanya tetangganya sering
menjenguk di RS untuk menghibur.
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum Sakit :Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
Saat dikaji :Pasien belum tahu tentang penyakit yang dideritanya tampak
masih bertanya tenya kepada perawat
1. Data Objektif

PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,9 oC
RR : 36 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
Rambut lurus, kulit kepala tampak kotor, berwarna hitam dan distribusi merata, bentuk
kepala mesocepal. Nyeri tekan tidak ada, tidak ditemukan benjolan
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva ananemis, bola mata berwarna hitam, sklera anikterik, pupil
isokor.
3. Mulut
Mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak terdapat karies, lidah bersih, tidak ada nyeri tekan
pada langit-langit mulut, tidak ada pembesaran tonsil
4. Hidung
Bentuk simetris, sekret tidak ada, nyeri tekan sinus tidak ada
5. Leher
Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tidak ada pembesaran
kelenjar tiroidtelan,
6. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat jejas, fungsi pendengaran tidak ada masalah, tidak ada
penumpukan serumen.
7. Dada
a. Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas, tidak terlihat adanya
retraksi dinding dada, terdapat laserasi dibagian punggung.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal fremitus teraba, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung normal batas atas pada ICS ke 2 dan batas bawah
pada ICS ke 5 (tidak terdapat kardiomegali).
Auskultasi : BJ I/II murni reguler
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, datar, tidak terdapat jejas/luka
 Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak terdapat distensi, tidak ada pembesaran
hepar
Perkusi : Timpani
9. Genetalia
Bersih, tidak terpasang selang DC

10. Ekstremitas
Atas : Kulit kering, terdapat laserasi di siku, CRT 1 detik
Bawah : Tampak ada luka dipaha kirinya, luka keluar pus, dan cairan kekuningan
diluka pahanya ,pasien merasa nyeri
5 5
3 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Hari/tanggal : Jum’at, 20 oktober 2017
Jam : 08:10 WIB
Hasil :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUA
NORMAL N
WBC 15.000mg/dl mg/dl

HBG 11 ml% ml%

TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

1. Infuse RL
2. Injeksi flagyl 3X500 mg
3. Obat oral excelase 3X1 kapsul Injeksi ceftriaxone 2X1 G
 B. ANALISA DATA

No. HARI/TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

1. Sabtu, 06 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
November 2017 - Pasien mengeluh nyeri dibagian (trauma kecelakaan)
pukul : paha kirinya dan sulit di gerakan
08:00 WIB - Pengkajian PQRST :
P: Nyeri menetap dan betambah
jika di gerakan
Q: Nyeri terasa senat-senut,panas
R: Nyeri dibagian paha kiri
S: Skala nyeri 8
T: Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak gelisah,menringis
kesakitan
- Tampak luka dipaha kaki kirinya
,keluar pus, cairan kekuningan
diluka paha kirinya
- TTV :
TD : 130/80mmHg
RR : 36 x/menit
 Nadi : 88 x/menit

2. Sabtu, 06 DS : Akibat inflamasi pada Kerusakan Intergritas

November 2017 - Pasien mengatakan kakinya tulang Jaringan
pukul 08.00 terasa sakit bila di gerakan karena
luka di paha kirinya
- Luka sudah lebih dari 2 bulan

DO :
- Terdapat luka di paha kirinya di
sertai dengan keluarnya pus dan
cairan kekuningan
- Kaki terlihat kemerahan

3. Sabtu, 06 DS : Penyakit Hipertermia

November 2017 - Pasien mengatakan demam
pukul : - Pasien mengatakan napsu makan
08:00 WIB menurun
DO :
- Badan pasien teraba hangat
- Pasien tampak menggil
- Kulit tampak kering
 - S 37,9 C
- RR 36 x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma kecelakaan) di tandai dengan pasien mengeluhkan nyeri di paha kirinya dan susah di gerakan
2. Kerusakan intergritas jaringan b.d akibat inflamasi tulang
3. hipertermi b.d penyakit
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/tanggal NOC NIC TTD

1. Sabtu, 06 November Setelah dilakukan tindakan keperawatan PAIN MANAGEMENT (1400)
2017 pukul : 08:00 3x24 jam masalah Nyeri akut diharapkan 1. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
WIB dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
berikut : 2. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
TINGKAT NYERI 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Indikator A T dan menemukan dukungan
1. Neri yang dilaporkan 1 3 4. Kontrol lingkungan yang dapat
2. Ekspresi nyeri wajah 1 3 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
3. Panjangnya Episode 1 3 pencahayaan dan kebisingan
nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Ketegangan otot 1 3
 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat
KOLABORASI
1. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
1. kolaborasi dengan tenaga medis lain
mengenai pemberian analgetik
2. Sabru ,06 November Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka (3660)
2017 ukul 08.00 3x24 jam masalah Kerusakan intergitas 1. Lepaskan balutan dan perekat
jaringan diharapkan dapat teratasi dengan 2. Monitor karakteristik luka, termasuk
kriteria hasil sebagai berikut : drainase, warna, ukuran, dan bau
INTERGITAS JARINGAN : KULIT & 3. Bersihkan dengan normal saline atau
MEMBRAN MUKOSA pembersih nontoksik
Indikator A T 4. Lakukan perawatan insisi, jika diperlukan
1. Intergitas kulit 1 3 5. Pertahankan teknik balutan steril ketika
 2. Lesi pada kulit 1 3 merawat luka, dengan sesuai
3. Pengelupasan kulit 1 3 6. Memposisikan untuk menghindari tekanan
1 3 pada luka
7. Dorong masukan cairan
Instruksikan pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala dari infeksi
3. Sabtu, 06 November Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN HIPERTEMIA
2017 pukul : 08:00 3x24 jam masalah hipertermi diharapkan 1. monitor TTV
WIB dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai 2. berikan metode pendinginan eksteral
berikut : (misalnya: kompres dingin pada
Indikator A T leher
1. Berkeringat saat 1 3 3. monitor suhu tubuh
panas 1 3 4. monitor urin output
2. Hipertemia 1 3 5. berikan obat aanti menggigil sesuai
3. peningkatan suhu denga kebutuhan atau resep dokter
kulit 6. pasang NGT sesuai kebutuhan