DAFTAR NAMA KARYAWAN

UPTD PUSKESMAS KOPO

NAMA NIP PANGKAT/GOL

Hj.SITI JUHAENI, S.ST 19660102 198603 2 007 Penata TK I / III.D

SUKMARA KURNIA 19620904.198307.1.001 Penata / III.C

NURHASIM.AM.Kep 19650413.198603.1.016 Penata TK I / III.D

IIS ISNAWATI.S.ST 19760101.200701.2.034 Penata Muda / III.B

SUPRIYATI.AM.Kep 19801211.200902.2.002 Pengatur TK I / II.D

NITA SUKMAYATI R.Amd Kep 19830407.200604.2.009 Penata Muda tk 1 / III B

MULYANAH.Amd.Keb 19800304.200902.2.003 Pengatur / II.C

Dr OSI AROSI 19861015.201412.2.001 Penata Muda / III.B

DEWI KURAESIN.AM.Kep 19730212.200902.2.002 Pengatur TK I / II.D

NURUL AGUSTINI.Amd.Kep 19890811.201502.2.001 Pengatur / II.C

RIA ANDRIANI, Amd. Keb 19910208 201502 2 001 Pengatur / II.C

LIA MARDIANA Am Keb 29.4.047.137370 PTT

YUYUN YUNANINGSIH Am Keb 29,4,021012 PTT

SITI SOLIKHATUN BARIED.Am.Keb 29,4,029413 PTT

NANI MANDASARI.Am.Keb 29,4,021027 PTT

NAHDIATUL SOLIHAT.Am.Keb 814,03,013 PTT D

WAN
OPO

JABATAN
Kepala UPTD Puskesmas Kopo
19660102 198603 2 007
Kasubag TU
19620904.198307.1.001
P2BB
19650413.198603.1.016
Bikor

Bendahara Pentor

Perawat pelak lanj.

Bendahara BOP

Dokter Umum

Bendahara JKN

Pemegang Program TB Paru

Pemegang Program PTM

Bidan Desa
29.4.047.137370
Bidan Desa

Bidan Desa

Bidan Desa

Bidan Desa Nanggung

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KOPO
Jl. Raya Kopo-Maja Kec. Kopo Kab. Serang Telp. (0254) 480044

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hj. Siti Juhaeni, S. ST

NIP : 19660102 198603 2 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kopo

Memberikan tugas kepada

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Hj. Dewi Kuraesin, Amd.Kep Pelaksanaan Posbindu PTM
1 13-May-18 Desa Garut
Terintegrasi Lansia
NIP 19730212 200902 2 002
Ria Andriani, Amd.Keb
Pelaksanaan Posbindu PTM
2 13-May-18 Desa Garut
NIP 19910208 201502 2 001 Terintegrasi Lansia

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Kopo, 13-May-18
Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kopo

Hj. Siti Juhaeni, S.ST

NIP 19660102 198603 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KOPO
Jl. Raya Kopo-Maja Kec. Kopo Kab. Serang Telp. (0254) 480044

Kode No. : ………………………

Nomor : ………………………

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kopo

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Hj. Dewi Kuraesin, Amd.Kep 19910208 201502 2 001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP

A. Nomor 6 Tahun 1997 A. Pengatur / II C

B. Jabatan / Instansi B. Pemegang Program PTM UPT Puskesmas Kec. Kopo

C. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Posbindu PTM Terintegrasi Lansia di Desa

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 A. Tempat Berangkat A. UPT Puskesmas Kecamatan Kopo

B. Tempat Tujuan B. Desa Garut

7 A. Lamanya Perjalanan Dinas A. 1 ( satu ) Hari

B. Tanggal Berangkat B. 13-May-18

C. Tanggal harus kembali C. 13-May-18

8 Pengikut
1 Ria Andriani, Amd.Keb
2
3
9 Pembebanan Anggaran

A. Instansi A. UPT Puskesmas Kecamatan Kopo

B. Mata Anggaran B. BOK

10 Keterangan Lain

* ) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Kopo

Tanggal : 13-May-18

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kopo

Hj.SITI JUHAENI.S.ST
NIP.19660102.198603.2.007
Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai tidak tetap
Nomor 7 / KMK.02/2003
Tanggal 3 Januari 2003
I Berangkat dari : UPT Puskesmas Kec. Kopo
( Tempat
Kab. Serang
Kedudukan )
Ke : Desa Garut
Pada Tanggal : 13-May-18
an .Kepala UPT Puskesmas Kec. Kopo
Kasubag TU

SUKMARA KURNIA
NIP.19620904.198307.1.001
II Tiba di Desa Garut Berangkat dari : Desa Garut
Pada Tanggal Ke :
13-May-18 UPT Puskesmas Kec. Kopo
Pada tanggal : 13-May-18

( ) ( )
III Tiba di
Pada Tanggal

IV Tiba di
Pada Tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V Tiba di UPT Puskesmas Kec. Kopo
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat kedudukan )
Pada Tanggal semata-mata untuk kepentingan jabatan & waktu yang
13-May-18
sesingkat singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Kec. Kopo Kepala UPT Puskesmas Kec. Kopo

SUKMARA KURNIA Hj.SITI JUHAENI.S.ST

NIP.19620904.198307.1.001 NIP.19660102.198603.2.007

VI Catatan Lain-lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan ,kelalaian dan kealpaan.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KOPO
Jl. Raya Kopo-Maja Kec. Kopo Kab. Serang Telp. (0254) 480044

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Pelaksanaan Tugas Nomor : Desa Garut

2 Tujuan Perjalanan : 13-May-18
3 Tanggal Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Posbindu PTM Terintegrasi Lansia di Desa
4 Maksud Perjalanan :
5 Hasil Kunjungan antara Lain :
Jumlah diperiksa : 35 orang
Hipertensi + Obesitas : 10 orang
Hipertensi : 3 orang
Hipertensi + Over Weight : 2 orang
Over weight : 5 orang
6 Hambatan :
Masih ada pasien resiko PTM yang tidak pernah memeriksakan kesehatan secara rutin

Kopo, 13-May-18

Yang melaksanakan perjalanan Dinas

1 Hj. Dewi Kuraesin, Amd.Kep ………………

2 2 Ria Andriani, Amd.Keb ………………

 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Pelaksanaan Tugas Nomor :

2 Tujuan Perjalanan : Desa Nanggung
3 Tanggal Perjalanan Dinas : 13-May-18
4 Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Posbindu PTM di Desa
5 Hasil Kunjungan antara Lain :
Mengisi register pasien yang datang yang akan diperiksa.
Melakukan wawancara/anamnesa dengan menanyakan nama, umur, dan ada tidaknya faktor risiko
penyakit tidak menular.
Melakukan pemeriksaan tinggi badan, berat badan dan tekanan darah, jumlah pasien yang diperiksa 24
orang.
Melakukan klasifikasi penyakit tidak menular, didapatkan pasien dengan hipertensi berjumlah 5 orang,
DM berjumlah 1 orang, Hipertensi dan Over Weight 4 orang, Hipertensi Obesitas 1 orang, dan Obesitas 1
orang.
Merekomendasikan pasien beresiko untuk melakukan pemeriksaan rutin.
Melakukan dokumentasi dan pencatatan.
6 Hambatan :
Masih ada pasien resiko PTM yang tidak pernah memeriksakan kesehatan secara rutin

Serang, 13-May-18
Yang melaksanakan perjalanan Dinas

1 Ria Andriani, Amd. Keb ...........................

2 Ria Andriani, Amd.Keb ...........................

BELANJA BAHAN BAKAR MINYAK / GAS DAN PELUMAS (5.2.2.05.03)
Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.01.16)
KEGIATAN BANTUAN OPEARSIONAL KESEHATAN (DAK) (1.02.01.16.23.5.2)

TANGGAL KEGIATAN/TEMPAT STEMPEL, NAMA &TTD

Kegiatan Posbindu PTM di Kp.

1/23/2017 Beleng Desa Nanggung

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kopo Bendahara Puskesmas Kopo

Hj Siti Juhaeni S,St Nita Sukmayati Ridwanah

Nip. 19660102 198603 2 007 Nip. 19830407 220604 2 009
 PANGKAT /
NO NAMA NIP TMT JABATAN NAMA
GOL RUANG
1 2 3 4 5
1 H.C.HERMANTO 19660102.198603.2.007 Penata Tk 1 III.D 1-Apr-10 SANITARIAN
2 Hj.SITI JUHAENI.S.ST 19660102.198603.2.007 Penata Tk 1 III.D 1-Oct-11 KEP PKM
3 SUKMARA KURNIA 19620904 198307 1 001 Penata III.C 1-Apr-08 Kasubag TU
4 NURHASIM AM.Kep 19650413.198603.1.016 Penata III C 1-Apr-09 PERAWAT PENYELIA
5 Dr. OSI AROSI 814,01,004 PTT 1-Feb-14 DOKTER UMUM
6 IIS ISNAWATI.S.ST 19760101.200701.2.034 Penata Muda III.A 1-Jan-07 BIDAN PELK. LANJ.
7 SUPRIYATI.AM.Kep 19801211.200902.2.002 Pengatur Tk 1/ II.D 4/1/2012 PERAWAT PELAKSANA
8 NITA SUKMAYATI RIDWANAH 19830407 200604 2 009 Penata Muda/III.A 1-Apr-10 PERAWAT PELAK. LANJ.
9 DEWI KURAESIN.AM.Kep 19730212.200902.2.002 Pengatur Tk 1/II.D 4/1/2012 PERAWAT PELAKSANA
10 MULYANAH 19800304.200902.2.003 Pengatur / II C 2 Peb 09 PERAWAT PELAKSANA

11 LIA MARDIANA Am Keb 29,4,047,137370 PTT 01 jjan 07 BIDAN PTT

12 YUYUN YUNANINGSIH Am Keb 29,4,021012 PTT 1-Jan-10 BIDAN PTT

13 SITI SOLIKHATUN BARIED.Am.Keb 29,4,029413 PTT 1-Jan-11 BIDAN PTT

14 NANI MANDASARI.Am.Keb 294021027 PTT 1-Jan-11 BIDAN PTT

15 NAHDIATUL SOLIHAT.Am.Keb 814,03,013 PTT D 1-Feb-14 BIDAN PTT
16 UNARI SUKWAN 17-Jun-05 PEKARYA
17 ABDULLAH SUKWAN 25-Jun-05 PEKARYA
18 ARJANI SUKWAN 27-Jun-05 PEKARYA
19 PONI SUPARTINI SUKWAN 1-Aug-14 APOTEKER
20 NORMA ILMALASARI SUKWAN 12-Mar-13 BIDAN
21 NENGSIH SUKWAN 2-Jan-13 OB
 PENDIDIKAN
TMT TEMPAT, TANGGAL LAHIR LULUS MUTASI
NAMA TK IJAZAH
TAHUN
6 7 8 9 10 11
KUNINGAN, 28 JAN. 1960 SPPH 1980 D1
5-Aug-10 SERANG, 02 JABUARI 1966 Kebidanan 2010 D4
20-Dec-11 BANDUNG , 4 SEPT 1962 PCPM 1983 D1
SERANG, ,13 APRIL 1965 AKPER 2005 D3
SERANG, 15 OKTOBER 1966 KEDOKTERAN 2012 S1
2-Jun-11 SERANG, 01 JANUARI 1976 Kebidanan 2010 D4
TANGERANG, 11 DES. 1980 AKPER 2002 D3
1-Apr-12 TASIKMALAYA, 07 APRIL 1983 AKPER 2005 D3 9/6/2013
SERANG, 12 FEBRUARI 1973 AKPER 1996 D3 7/4/2011
2-Sep-11 SERANG, 04 MARET 1980 AKPER 2000 D3

TANGGERANG, 23 MARET 1984 AKBID 2006 D3

SERANG, 7 SEPTEMBER 1986 AKBID 2009 D3

SERANG, 30 JANUARI 1990 AKBID 2010 D3

SERANG, 27 JANUARI 1988 AKBID 2010 D3

LEBAK 28 OKTOBER 1990 AKBID 2011 D3
SERANG, 2 MARET 1970 SMA 1989 SLTA
Serang, 04 September 1964 SMP 1985 SLTP
5 okt 1984 SMA 2005 SLTA
1-Sep-85 Farmasi 2010 S1
12-Mar-13 12/09/1989 AKBID 2010 SLTA
Serang, 01/08/1989 SD 2012 SD