SURAT PERNYATAAN

(Rekening Listrik)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : SARTO

Umur : 53 Tahun (Lima Puluh Tiga Ribu)

Pekerjaan : PNS / ASN (Pegawai Negeri Sipil)

Telepon : 082351705500

Alamat : Desa Mekar Mulya

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ANGGORO TRI LAKSONO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl.Lahir : Pangkalan Bun, 04 April 2000

Jurusan : Manajemen

Fakultas : Fakultas Ekonomi

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Listrik dengan penggunaan
operasional (Genset/Kartu Token) rata-rata sebesar Rp. /bulan.
Sebagaimana telah kami unggah di laman uktupr.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangkaraya angkatan 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai}
( ) ( )
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Telepon)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : SARTO

Umur : 53 Tahun (Lima Puluh Tiga Ribu)

Pekerjaan : PNS / ASN (Pegawai Negeri Sipil)

Telepon : 082351705500

Alamat : Desa Mekar Mulya

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ANGGORO TRI LAKSONO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl.Lahir : Pangkalan Bun, 04 April 2000

Jurusan : Manajemen

Fakultas : Fakultas Ekonomi

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua Menggunakan Telepon dengan
penggunaan rata-rata sebesar Rp. /bulan.
Sebagaimana telah kami unggah di laman uktupr.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangkaraya angkatan 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai}
( ) ( )
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(Rekening Air)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : SARTO

Umur : 53 Tahun (Lima Puluh Tiga Ribu)

Pekerjaan : PNS / ASN (Pegawai Negeri Sipil)

Telepon : 082351705500

Alamat : Desa Mekar Mulya

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ANGGORO TRI LAKSONO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl.Lahir : Pangkalan Bun, 04 April 2000

Jurusan : Manajemen

Fakultas : Fakultas Ekonomi

menyatakan bahwa saat ini, rumah tinggal kami tidak Menggunakan Air berbayar bagi
kehidupan Rumah Tinggal, sebagaimana telah kami unggah di laman uktupr.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangkaraya angkatan 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai}
( ) ( )
Telp/Hp :
 SURAT PERNYATAAN
(tidak memiliki Kartu Perlindungan Sosial (KPS))
(Kartu Miskin)

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami:

Nama : SARTO

Umur : 53 Tahun (Lima Puluh Tiga Ribu)

Pekerjaan : PNS / ASN (Pegawai Negeri Sipil)

Telepon : 082351705500

Alamat : Desa Mekar Mulya

adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Mahasiswa : ANGGORO TRI LAKSONO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl.Lahir : Pangkalan Bun, 04 April 2000

Jurusan : Manajemen

Fakultas : Fakultas Ekonomi

menyatakan bahwa saat ini, kami bukan dalam kategori pemegang Kartu Perlindungan Sosial
(KPS) berdasarkan peraturan pemerintah yang berlaku.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Palangkaraya angkatan 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

[Cap] [Materai}
( ) ( )
Telp/Hp :