Nama Peserta dr.

Fierna Darmawanti Hanafi

Nama Pendamping dr. Linda Tanod

Nama Wahana PKM Kassi-Kassi

Mulai Tanggal 25 Maret 2017

Selesai Tanggal 21 Juli 2017

Kinerja UKM Caturwulan II

No Caturwulan II (UKM) Kinerja

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan r □ □ □ □ □
umah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpul □ □ □ □ □
an
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga m □ □ □ □ □
aupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di mas □ □ □ □ □
yarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua p □ □ □ □ □
ilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kel
uarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan ras □ □ □ □ □
ionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Linda Tanod

Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Fierna Darmawanti Hanafi

Nama Pendamping dr. Hj. Rahmawaty Malik

Nama Wahana RSUD KOTA MAKASSAR/ RSUD DAYA

Mulai Tanggal 24 Juli 2017

Selesai Tanggal 20 November 2017

Kinerja UKP Caturwulan I

No Caturwulan I UKP (Rumah Sakit) Kinerja

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan r □ □ □ □ □
umah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpul □ □ □ □ □
an
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga m □ □ □ □ □
aupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di mas □ □ □ □ □
yarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua p □ □ □ □ □
ilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kel
uarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan ras □ □ □ □ □
ionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr.Hj. Rahmawaty Malik

Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Fierna Darmawanti Hanafi

Nama Pendamping dr. Hj. Rahmawaty Malik

Nama Wahana RSUD KOTA MAKASSAR/ RSUD DAYA

Mulai Tanggal 28 November 2017

Selesai Tanggal 25 Maret 2017

Kinerja UKP Caturwulan I

No Caturwulan II UKP (Rumah Sakit) Kinerja

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan r □ □ □ □ □
umah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpul □ □ □ □ □
an
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga m □ □ □ □ □
aupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di mas □ □ □ □ □
yarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua p □ □ □ □ □
ilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kel
uarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan ras □ □ □ □ □
ionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Hj. Rahmawaty Malik

Tanda tangan :