Nomor Register : 574.2/ -Kesra/PEMDES.

BTG/2017
Tanggal Bantargadung, 21 Nopember 2017
KEPALA DESA BANTARGADUNG
Nama Pejabat EDEH KURNIASIH
1 Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994
4 No. NIK : 3202044101940007 3202044810760004
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Karyawan Honorer
7 Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
8 Bin / Binti : ADE SETIAWAN / ANI RUNANI
9 Warga Negara : INDONESIA
Status Perkawinan
Pria : 0 KALAU TIDAK DI ISI HARUS
Perempuan : Perawan MEMAKAI HURUF 0 (NOL)
Nama Istri/Suami Terdahulu : 0
NAMA AYAH KANDUNG
1 Nama Lengkap dan alias : ADE SETIAWAN KALAU TIDAK DI ISI HARUS
2 Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, .....................
MEMAKAI HURUF 0 (NOL)
3 Agama : Islam
4 Warga Negara : INDONESIA
5 Pekerjaan : ........................................................
6 Tempat Tinggal : ........................................................
NAMA IBU KANDUNG
1 Nama Lengkap dan alias : ANI NURANI KALAU TIDAK DI ISI HARUS
2 Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, .....................
MEMAKAI HURUF 0 (NOL)
3 Agama : Islam
4 Warga Negara : INDONESIA
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Tempat Tinggal : ........................................................
PERSETUJUAN MEMPELAI
I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : ASMAWI BIN NAIN Calon Suami
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 31-12-1974
4. Warga Negara : Islam
5. Agama : INDONESIA
6. Pekerjaan : Wirasawasta
7. Tempat Tinggal : Bojong Rangkong RT. 06 RW. 08
Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung - JAKTIM
II. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH Calon Istri
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994
4. Warga Negara : Islam
5. Agama : INDONESIA
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
Tanggal Sebutkan Kabupaten : Sukabumi, ........................ 2017
IZIN MENIKAH DENGAN
1. Nama Lengkap dan alias : ASMAWI BIN NAIN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 31-12-1974
4. Warga Negara : Islam
5. Agama : INDONESIA
6. Pekerjaan : Wirasawasta
7. Tempat Tinggal : Bojong Rangkong RT. 06 RW. 08
Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung - JAKTIM
KETERANGAN KEMATIAN
NAMA SUAMI
1. Nama Lengkap dan alias : ABDULLAH
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 11-13-1970
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : Wirasawasta
7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
Hari dan Tanggal : Kamis, 15 September 2005
Di : Rumah
Telah meninggal dunia : Suami
NAMA ISTRI
1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
ISINA MODEL N 7
Melaksanakan Pernikahan di : KUA Kecamatan Bantargadung
Di : BANTARGADUNG
Nama Calon Pengantin Wanita : YENA YULIANA
Nama Calon Pengantin Pria : ALAN BUDI KUSUMA
Hari : Senin
Tanggal : 20 Februari 2017
Pukul / Jam : 08.00 WIB
Kantor KUA Kecamatan Bantargadung
3202044810760004

19555
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (1) huruf a - Pasal 7 ayat (2) huruf b-

Model N - 1 KANTOR DESA : BANTARGADUNG

KECAMATAN : BANTARGADUNG
KANTOR DESA : BANTARGADUNG KABUPATEN : SUKABUMI
KECAMATAN : BANTARGADUNG
KABUPATEN : SUKABUMI SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
574.2/ -Kesra/PEMDES.BTG/2017
SURAT KETERANGAN NIKAH
574.2/ -Kesra/PEMDES.BTG/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan seseungguhnya 1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH
bahwa : 2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994
1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH 4. Warga Negara : INDONESIA
2. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Agama : Islam
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994 6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
4. No. NIK : 3202044101940007 7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
5. Agama : Islam Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer 1. Nama Lengkap dan alias : ADE SETIAWAN
7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, .............................
8. Bin / Binti : ADE SETIAWAN / ANI RUNANI 3. Agama : Islam
4. Warga Negara : INDONESIA
a. Jika Pria, terangkan jejaka, 5. Pekerjaan : ........................................................
duda atau beristri dan 6. Tempat Tinggal : ........................................................
berapa istrinya : - Dengan seorang wanita :
b. Jika wanita, terangkan 1. Nama Lengkap dan alias : ANI NURANI
Perawan atau janda : Perawan 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, .............................
Nama istri /suami terdahulu : - 3. Agama : Islam
4. Warga Negara : INDONESIA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 6. Tempat Tinggal : ........................................................

Bantargadung, 21 Nopember 2017 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
KEPALA DESA BANTARGADUNG dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Bantargadung, 21 Nopember 2017
KEPALA DESA BANTARGADUNG
EDEH KURNIASIH

EDEH KURNIASIH
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (4) huruf d - Pasal 7 ayat (3) huruf c -
Model N - 4
KANTOR DESA : BANTARGADUNG
KECAMATAN : BANTARGADUNG
KABUPATEN : SUKABUMI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini :
574.2/ -Kesra/PEMDES.BTG/2017
I. Calon Suami :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan alias : ASMAWI BIN NAIN
I. 1. Nama Lengkap dan alias : ADE SETIAWAN 2. Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, ............................. 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 31-12-1974
3. Agama : Islam 4. Warga Negara : Islam
4. Warga Negara : INDONESIA 5. Agama : INDONESIA
5. Pekerjaan : ........................................................ 6. Pekerjaan : Wirasawasta
6. Tempat Tinggal : ........................................................ 7. Tempat Tinggal : Bojong Rangkong RT. 06 RW. 08
II. 1. Nama Lengkap dan alias : ANI NURANI Kel. Pulo Gebang Kec. Cakung - JAKTIM
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, ............................. II. Calon Istri :
3. Agama : Islam
4. Warga Negara : INDONESIA 1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 2. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat Tinggal : ........................................................ 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994
4. Warga Negara : Islam
Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang : 5. Agama : INDONESIA
1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH 6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
2. Jenis Kelamin : Perempuan 7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994 Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
4. Warga Negara : INDONESIA
 5. Agama : Islam Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sukabumi, ........................ 2017
Calon Suami Calon Istri
Bantargadung, 21 Nopember 2017
KEPALA DESA BANTARGADUNG

ASMAWI BIN NAIN RISA FATIMAH

EDEH KURNIASIH
Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (5) huruf c - Pasal 7 ayat (7) huruf g -
Model N - 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan : Bantargadung, 21 Nopember 2017
I. 1. Nama Lengkap dan alias : ADE SETIAWAN Kepada Yth :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, ............................. Lampiran : 1 (satu) Lembar Pegawai Pencatatan Nikah pada
3. Agama : Islam Perihal : PEMBERITAHUAN KEHENDAK KUA Kecamatan Bantargadung
4. Warga Negara : INDONESIA NIKAH Di
5. Pekerjaan : ........................................................ BANTARGADUNG
6. Tempat Tinggal : ........................................................
II. 1. Nama Lengkap dan alias : ANI NURANI Assalamualaikum Wr. Wb.
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, .............................
3. Agama : Islam Dengan ini kami memberitahukan, bahwa kami bermaksud akan melaksanakan akad
4. Warga Negara : INDONESIA pernikahan antara : YENA YULIANA dengan ALAN BUDI KUSUMA pada hari :
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga hari Senin tanggal 20 Februari 2017 jam 08.00 WIB dengan mas kaswin ..................
6. Tempat Tinggal : ........................................................ ............................................. Bertempat di Kantor KUA Kecamatan Bantargadung
Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang :
1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangksungkan per-
2. Jenis Kelamin : Perempuan nikahan antara RISKA HERDIANA BT. HERDIN dengan RIKI ILHAM B. HARMAN pada hari
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994 SABTU tanggal 18 FEBRUARI 2017 jam 09.00 WIB dengan maskawin
……………...............................
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
 7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : ASMAWI BIN NAIN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 31-12-1974
4. Warga Negara : Islam
5. Agama : INDONESIA
6. Pekerjaan : Wirasawasta
7. Tempat Tinggal : Bojong Rangkong RT. 06 RW. 08
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
Demikian Surat Izin Orang Tua ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Bantargadung, 21 Nopember 2017

Ayah Kandung Ibu Kandung

ADE SETIAWAN ANI NURANI

Lampiran 12 KMA No. 477 Tahun 2004
Pasal 7 ayat (6) huruf f -

Model N - 6
KANTOR DESA : BANTARGADUNG
KECAMATAN : BANTARGADUNG
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

574.2/ -Kesra/PEMDES.BTG/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias : ABDULLAH

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 11-13-1970
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : Wirasawasta
 7. Tempat Tinggal : Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
Telah meninggal dunia pada hari dan tanggal : Kamis, 15 September 2005
Di : Rumah
II. 1. Nama Lengkap dan alias : RISA FATIMAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-01-1994
4. Agama : Islam
5. Warga Negara : INDONESIA
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal :Kp. Cikembang RT.003 RW.007
Desa & Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
Suami yang telah meninggal dunia tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantargadung, 21 Nopember 2017

KEPALA DESA BANTARGADUNG

EDEH KURNIASIH
477 Tahun 2004
ayat (2) huruf b-
Model N - 2
2017
UNG

477 Tahun 2004

ayat (3) huruf c -

Model N - 3

KTIM

kabumi
aran
kahan.

..... 2017

477 Tahun 2004

ayat (7) huruf g -

Model N - 7

Nopember 2017

n Nikah pada
antargadung

NG

nakan akad
pada hari :
n ..................

ungkan per-
pada hari