Anda di halaman 1dari 14

FRAKTUR IMPRESI

A. Anatomi Fraktur
Gaya dan pola fraktur, jenis, luas, dan posisi penting penting dalam
menilai cedera yang berkelanjutan. Tulang tengkorak menebal pada glabella,
protuberensia oksipital eksternal, prosesus mastoid, dan prosesus angularis
eksternal dan diikuti oleh 3 lengkungan di kedua sisinya. Kubah tengkorak ini
terdiri dari tulang cancellous (diploe) yang terjepit di antara 2 tablet, lamina
externa (1,5 mm), dan lamina interna (0,5 mm). Diploe tidak terbentuk di
bagian tengkorak yang ditutupi dengan otot, sehingga lapisan menjadi tipis
dan mudah patah.
Tengkorak ini cenderung patah pada situs anatomi tertentu yang
mencakup tulang temporal dan parietal skuamosa tipis di atas kuil dan sinus
sphenoid, foramen magnum, punggungan temporal petrous, dan bagian dalam
sayap sphenoid di dasar tengkorak. Fosa kranial tengah adalah yang paling
lemah, dengan tulang tipis dan beberapa foramina. Tempat lain yang rentan
terhadap patah tulang termasuk lempeng cribriform dan atap orbit di fosa
kranial anterior dan daerah antara sinus mastoid dan dural di fosa kranial
posterior.

Gambar 1. Pembagian Jenis Fraktur Tulang Tengkorak


Fraktur tulang tengkorak terbagi menjadi dua, seperti yang tertera pada
gambar di atas, yaitu fraktur tulang linier dan fraktur tulang tertekan
(impresi).
Fraktur tengkorak yang tertekan (fraktur impresi), seperti yang
ditunjukkan pada gambar di bawah, dihasilkan dari pukulan langsung
berenergi tinggi ke area permukaan kecil tengkorak dengan benda tumpul
seperti pemukul bisbol. Kominiti fragmen dimulai dari titik dampak
maksimum dan menyebar secara sentrifugal. Sebagian besar fraktur tertekan
berada di atas daerah frontoparietal karena tulangnya tipis dan lokasi spesifik
rentan terhadap serangan penyerang. Bagian tulang yang bebas harus
mengalami depresi lebih besar daripada meja dalam yang berdekatan dengan
tengkorak yang memiliki signifikansi klinis dan memerlukan elevasi.
Fraktur yang tertekan bisa terbuka atau tertutup. Fraktur terbuka,
menurut definisi, memiliki laserasi kulit pada fraktur atau fraktur yang terjadi
melalui sinus paranasal dan struktur telinga tengah, yang menghasilkan
komunikasi antara lingkungan luar dan rongga kranial. Fraktur terbuka bisa
bersih atau terkontaminasi / kotor.

Gambar 2. Fraktur Impresi


B. Epidemiologi
Fraktur linier sederhana sejauh ini merupakan jenis fraktur yang paling
umum, terutama pada anak-anak di bawah 5 tahun. Fraktur tulang temporal
mewakili 15-48% dari semua fraktur tengkorak. Fraktur tengkorak Basilar
mewakili 19-21% dari semua fraktur tengkorak. Fraktur depresi (impresi)
adalah frontoparietal (75%), temporal (10%), oksipital (5%), dan lainnya
(10%). Sebagian besar fraktur tertekan adalah fraktur terbuka (75-90%).

C. Etiologi
Pada bayi baru lahir, fraktur "pingpong" adalah hasil akibat kepala bayi
yang menimpa promontorium sacrum ibu selama rahim berkontraksi.
Penggunaan forsep juga dapat menyebabkan cedera pada tengkorak, tapi ini
jarang terjadi. Fraktur tengkorak pada bayi berasal dari kelalaian, kejatuhan,
atau pelecehan. Sebagian besar patah tulang yang terlihat pada anak-anak
adalah akibat terjatuh dan kecelakaan sepeda. Pada orang dewasa, fraktur
biasanya terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor atau kekerasan.

D. Diagnosis
Sekitar 25% pasien dengan fraktur tengkorak tertekan tidak disertai
dengan kehilangan kesadaran, dan 25% lainnya kehilangan kesadaran kurang
dari satu jam. Presentasi dapat bervariasi tergantung pada cedera intrakranial
terkait lainnya, seperti hematoma epidural, air mata dural, dan kejang.
CT scan adalah modalitas standar kriteria untuk membantu diagnosis
patah tulang tengkorak (Orman, 2015; Culotta, 2017). Jendela tulang iris tipis
setebal hingga 1-1,5 mm, dengan rekonstruksi sagital, berguna dalam menilai
cedera. Helical CT scan sangat membantu dalam fraktur condylar oksipital,
namun rekonstruksi 3 dimensi biasanya tidak diperlukan (Tseng, 2011).
Kriteria kejadian trauma kepala menurut American Colllege of Radiology
mencakup hal-hal sebagai berikut (Shetty, 2015; Ryan, 2014) :
 Radiografi tengkorak telah digantikan oleh CT dalam mencirikan
fraktur tengkorak dalam setting cedera otak traumatis akut, walaupun
mungkin berguna dalam keadaan terbatas, seperti benda asing
radiopaque.
 Kontras MRI atau CT yang meningkat dapat membantu jika infeksi
posttraumatic dicurigai secara klinis pada pasien dengan faktor risiko
seperti fraktur dasar tengkorak.
 Trombosis sinus dural traumatis paling sering terlihat pada pasien
dengan fraktur tengkorak yang meluas ke sinus vena dural atau
foramen jugularis.
 Pembocoran cairan serebrospinal terjadi pada 10-30% fraktur dasar
tengkorak dan paling sering timbul dengan rhinorrhea (80% kasus)
dalam pengaturan fraktur frontobasal.
 Pada anak-anak, radiografi tengkorak diketahui memiliki nilai prediksi
rendah dalam menentukan cedera intrakranial. Namun, berbeda
dengan trauma kepala yang tidak disengaja, di mana radiograf
sebagian besar telah digantikan oleh CT, radiograf tengkorak masih
sering dilakukan sebagai bagian dari survei kerangka dalam
mengevaluasi trauma yang diduga tidak berbahaya. Telah diterima
secara umum bahwa radiografi tengkorak dan CT kepala merupakan
pemeriksaan komplementer, karena fraktur pada bidang citra CT
transaksial mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan CT kepala.

Sebuah studi terhadap 66 fraktur tengkorak pada anak-anak (usia rata-


rata, 5,9 tahun) mendukung bukti sebelumnya bahwa radiograf tengkorak
rutin tidak banyak membantu kasus trauma kepala ringan dan bahwa
pemindaian CT tambahan tidak ditunjukkan pada anak-anak bergejala dengan
fraktur linier. Para penulis mencatat bahwa CT scan harus digunakan hanya
pada kasus dimana terdapat gejala neurologis (Arneitz, 2016).
1. Studi Laboratorium
Pemeriksaan ini dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan
di samping pemeriksaan neurologis secara lengkap. Pemeriksaan
diagnostik untuk fraktur adalah dengan pemeriksaan radiologis.

2. Studi Pencitraan
Film tengkorak kurang subyektif dalam mengungkapkan
fraktur tengkorak basilar. Oleh karena itu, selain patah tulang pada
simpul yang mungkin dilewatkan oleh CT scan dan diambil oleh
film polos, sinar x tengkorak tidak berguna saat CT scan diperoleh.
Dalam sebuah penelitian, tengkorak x-ray kehilangan kasus sebesar
19,1% fraktur, sedangkan CT scan kehilangan kasus sebesar 11,9%
(Chawla, 2015).
Pemeriksaan CT scan adalah kriteria standar untuk
membantu diagnosis patah tulang tengkorak. (Shetty, 2015; Ryan,
2014). Jendela tulang tipis yang diiris setebal hingga 1-1,5 mm,
dengan rekonstruksi sagital, berguna dalam menilai cedera. Helical
CT scan sangat membantu dalam fraktur condylar oksipital, namun
rekonstruksi 3 dimensi biasanya tidak diperlukan (Tseng, 2011).
CT scan untuk fraktur tengkorak ditemukan memiliki
sensitivitas 85,4% dan spesifisitas 100% dalam satu penelitian.
[29] Dalam studi lain, anak-anak dengan fraktur tengkorak yang
dicurigai trauma kepala yang kasar, CT dengan rekonstruksi 3
dimensi ditemukan 97% sensitif dan spesifik 94% (Culotta, 2017).
MRI atau angiografi resonansi magnetik adalah nilai
tambahan untuk cedera ligamen dan vaskular yang dicurigai.
Cedera tulang jauh lebih baik divisualisasikan dengan
menggunakan CT scan.

3. Tes lainnya
Pendarahan dari telinga atau hidung dalam kasus kebocoran
CSF yang dicurigai, saat dioleskan pada kertas tisu, menunjukkan
adanya cincin jaringan basah yang jelas di luar noda darah, yang
disebut tanda "halo" atau "cincin". Sebuah kebocoran CSF juga
dapat diungkap dengan menganalisis kadar glukosa dan dengan
mengukur tau-transferrin.

E. Penatalaksanaan
Orang dewasa dengan fraktur linier sederhana yang secara
neurologis utuh tidak memerlukan intervensi apapun dan bahkan mungkin
akan pulang dengan aman dan diminta untuk kembali jika bergejala. Bayi
dengan fraktur linier sederhana harus dilakukan observasi semalam
terlepas dari status neurologisnya (Arrey, 2015). Peran operasi terbatas
pada pengelolaan fraktur tengkorak. Bayi dan anak dengan fraktur terbuka
cenderung memerlukan intervensi bedah. Kebanyakan ahli bedah lebih
memilih untuk mengangkat fraktur tengkorak tertekan jika segmen
tertekan lebih dari 5 mm di bawah meja dalam tulang yang berdekatan.
Indikasi untuk elevasi langsung adalah kontaminasi kotor, air mata dural
dengan pneumocephalus, dan hematoma yang mendasarinya.

1. Terapi Konservatif
Orang dewasa dengan fraktur linier sederhana yang secara
neurologis utuh, tidak memerlukan intervensi apapun dan bahkan
mungkin akan pulang dengan aman dan diminta untuk kembali jika
bergejala. Bayi dengan fraktur linier sederhana harus diakui untuk
observasi semalam terlepas dari status neurologisnya (Arrey,
2015). Pasien neurologis yang utuh dengan fraktur basilar linier
juga dirawat secara konservatif, tanpa antibiotik. Fraktur tulang
temporal dikelola secara konservatif, setidaknya pada awalnya,
karena ruptur membran timpani biasanya sembuh dengan
sendirinya.
Fraktur depresi sederhana pada bayi yang sakit secara
neurologis diobati dengan penuh harapan. Fraktur depresi ini
sembuh dengan baik dan lancar seiring berjalannya waktu, tanpa
elevasi. Obat kejang dianjurkan jika kemungkinan pengembangan
kejang lebih tinggi dari 20%. Fraktur terbuka, jika terkontaminasi,
mungkin memerlukan antibiotik selain toksoid tetanus.
Sulfisoksazol adalah rekomendasi umum. Tipe I dan II fraktur
condylar oksipital diobati secara konservatif dengan stabilisasi
leher, yang dicapai dengan kerah keras (Philadelphia) atau traksi
halo.
Pasien yang dipilih untuk manajemen konservatif
mencakup semua orang dengan fraktur sederhana, yang memiliki
laserasi potong bersih segar, yang relatif tidak terkontaminasi dan
tidak terinfeksi, dan fragmen atau fragmen yang tertekan besar dan
mungkin masih menempel pada perikranium. Luka kulit kepala
dirawat di ruang gawat darurat sesegera mungkin saat masuk.
Setelah cukup mencukur luka dan membersihkan area luka dengan
agen antiseptik, tepi luka dipisah dengan retraktor mandiri. Benda
asing dan pecahan tulang yang longgar dilepas dengan sarung
tangan steril. Setelah irigasi menyeluruh dengan garam, tepi luka
didekati dengan satu lapisan jahitan nilon monofilamen dengan
ketebalan penuh. Lukanya kemudian dilukis dengan
Mercurochrome (merbromine) dan ditutup dengan dressing kering
selama beberapa hari pertama. Terapi antibiotik diresepkan dalam
semua kasus selama 10 hari. Luka diperiksa secara teratur dan, jika
ada tanda-tanda infeksi muncul, pasien dijadwalkan pada daftar
operasi berikutnya untuk debridement, penghilangan fragmen
tulang yang tertekan, penutupan dura, dan perkiraan kulit kepala di
atas keran bergelombang yang tertinggal di tempat. setidaknya
selama 7 hari. Bila terjadi hematoma signifikan pada luka setelah
perawatan di ruang gawat darurat dan tidak sembuh dalam waktu 2
sampai 3 hari, pasien juga dijadwalkan menjalani operasi formal.
Rutin terapi antibiotik yang sama diikuti untuk hematoma yang
tampaknya terinfeksi pada operasi, namun pada kasus yang tidak
terinfeksi, fragmen tulang biasanya diganti.

2. Terapi Bedah
Peran operasi terbatas pada pengelolaan fraktur tengkorak.
Bayi dan anak dengan fraktur terbuka cenderung memerlukan
intervensi bedah. Kebanyakan ahli bedah lebih memilih untuk
mengangkat fraktur tengkorak tertekan jika segmen tertekan lebih
dari 5 mm di bawah meja dalam tulang yang berdekatan. Indikasi
untuk elevasi langsung adalah kontaminasi kotor, air mata dural
dengan pneumocephalus, dan hematoma yang mendasarinya.
Kadang kraniektomi dilakukan jika otak yang mendasarinya rusak
dan bengkak. Dalam kasus ini, dibutuhkan cranioplasty di
kemudian hari. Indikasi lain untuk intervensi bedah dini adalah
fraktur condylar oksipital yang tidak stabil (tipe III) yang
memerlukan arthrodesis atlantoaxial. Hal ini dapat dicapai dengan
fiksasi di dalam ruangan.
Dalam studi retrospektif oleh Bonfield dkk, sebagian besar
patah tulang tengkorak anak ditemukan dikelola secara konservatif,
dan intervensi bedah yang membutuhkan, kurang dari separuh
pembedahan dilakukan hanya untuk perbaikan fraktur tengkorak
saja. Intervensi bedah lebih mungkin terjadi pada pasien yang
tertabrak kepala dengan benda atau terlibat dalam kecelakaan
kendaraan bermotor. Fraktur tulang depan lebih cenderung
memerlukan perbaikan, dan pasien yang dirawat karena cedera
otak traumatis memiliki insiden lebih besar dari 2 atau 3 tulang
yang terlibat dalam fraktur. Sebagian besar komplikasi yang terjadi
terkait dengan trauma yang mendasarinya, bukan operasi. Selain
itu, tidak satu pun pasien yang menjalani intervensi untuk
memperbaiki fraktur tengkorak saja telah memperburuk status
neurologis.
Intervensi bedah yang tertunda diperlukan pada
insomulensi ossicular akibat patah tulang tengkorak longitudinal
pada tulang temporal. Ossikuloplasti mungkin diperlukan jika
gangguan pendengaran berlanjut lebih lama dari 3 bulan atau jika
membran timpani belum sembuh dengan sendirinya.
Indikasi lain adalah kebocoran CSF persisten setelah patah
tulang tengkorak. Ini memerlukan deteksi yang tepat terhadap
lokasi kebocoran sebelum intervensi bedah dilembagakan.
Umumnya, kebocoran pascapartitan CSF ditangani secara
konservatif, namun bagi pasien yang tidak menanggapi pengobatan
konservatif, penutupan bedah fistula CSF mungkin diperlukan
(Leibu, 2017l; Phang, 2017).
Temuan berikut merupakan indikasi untuk manajemen
bedah konvensional:
1) kontaminasi luka yang parah;
2) infeksi luka yang mapan;
3) laserasi kulit kepala yang compang-camping;
4) fraktur yang sangat kominatif;
5) adanya cairan otak atau serebrospinal (CSF) pada luka;
6) perdarahan yang tidak semestinya dari fraktur;
7) keterlibatan sinus frontal;
8) lesi intrakranial yang memerlukan operasi; dan
9) adanya depresi yang secara kosmetik tidak dapat diterima.

a) Rincian pra operasi


Pemeriksaan buta (blind probing) pada luka tengkorak
harus dihindari. Pasien dipersiapkan untuk operasi, dan
eksplorasi dilakukan di lokasi operasi dengan penglihatan
langsung untuk mencegah potongan tulang yang lepas dari
kerusakan otak yang mendasarinya. Pasien dengan luka
terbuka yang terkontaminasi diobati dengan toksoid tetanus
dan antibiotik spektrum luas, terutama dalam presentasi
tertunda.

b) Rincian Intraoperatif
Untuk mempertahankan tekanan intrakranial, manitol
(1 g/kg) dapat diberikan pada awalnya, dan PaO2 harus
disimpan pada suhu 30-35 mmHg selama operasi. Pasien harus
diamankan dengan kuat ke meja, jadikan posisi Trendelenburg
jika diperlukan. Insisi “lazy S” atau sayatan berbentuk tapal
kuda dibuat selama depresi. Insisi bicoronal lebih disukai
untuk depresi pada tulang dahi.
Fragmen tulang meningkat, dan dura diperiksa untuk
air mata apapun. Jika air mata dural ditemukan, harus
diperbaiki. Perhatian khusus diberikan pada hemostasis untuk
mencegah pengumpulan epidural pasca operasi. Fragmen
tulang direndam dalam larutan antibiotik / isotonik natrium
klorida dan dipasang kembali. Potongan yang lebih besar bisa
dihubungkan bersama. Sebagai alternatif, titanium mesh juga
bisa digunakan untuk menutupi cacat. Metil metakrilat bisa
digunakan sebagai pengganti potongan tulang, tapi ini harus
dihindari pada anak-anak. Memang, piring dan sekrup tulang
yang mudah diserap direkomendasikan untuk digunakan pada
anak-anak.
Fraktur depresi pada sinus vena menimbulkan situasi
unik yang memerlukan perhatian khusus. Keputusan untuk
beroperasi didasarkan pada status neurologis pasien, lokasi
sebenarnya dari sinus yang terlibat, dan tingkat kompromi
aliran vena. Sebuah angiogram pra operasi dengan fase aliran
vena atau resonansi magnetik angiografi direkomendasikan
setiap kali fraktur tertekan dianggap lebih dari sinus vena. Data
yang berguna mengenai posisi dan tingkat oklusi dan dominasi
sinus transversal diperoleh yang dapat mempengaruhi
keputusan operasi.
Seorang pasien yang stabil secara neurologis dengan
fraktur tertekan tertutup di atas sinus vena harus diamati.
Pasien dengan fraktur depresi terbuka di atas sinus vena paten
yang stabil secara neurologis harus menjalani debridemen kulit
tanpa peningkatan fraktur, namun jika pasien tidak stabil
secara neurologis, diperlukan peningkatan yang mendesak dari
fragmen yang tertekan. Di sisi lain, jika pasien stabil secara
neurologis dan sinusnya trombosis, dapat diasumsikan bahwa
ligasi sinus dapat ditoleransi.
Biasanya, sepertiga anterior sinus superior sagital bisa
diligasi tanpa konsekuensi; Namun, air mata di dua pertiga
belakang perlu diperbaiki, baik terutama atau dengan patch
galea atau perikranium. Sebagai alternatif, sepotong otot atau
Gelfoam dapat dijahit di atas sinus.
Teknik bedah khusus digunakan saat fraktur tengkorak
berkomunikasi dengan sinus udara mastoid atau frontal.
Komunikasi ruang intrakranial dengan dunia luar perlu
dihilangkan (Metzinger, 2005).

c) Rincian Pasca Operasi


Selain perawatan pasca operasi yang biasa, risiko
hematoma intrakranial dan trombosis sinus vena harus diingat
dalam fraktur tertekan yang terkontaminasi.

d) Follow Up
Orang dewasa dengan fraktur linier sederhana dari
lemari besi, tanpa kehilangan kesadaran pada saat presentasi
awal dan tanpa komplikasi lain, tidak memerlukan tindak
lanjut jangka panjang. Di sisi lain, bayi dengan fraktur serupa
dengan air mata dural perlu dipantau lebih dekat karena
kemungkinan fraktur tengkorak meluas.
Pasien dengan fraktur tengkorak terbuka yang
terkontaminasi yang dirawat dengan operasi harus dipantau
dengan CT scan berulang beberapa kali selama 2-3 bulan ke
depan untuk memeriksa pembentukan abses. Tindak lanjut juga
didikte oleh komplikasi yang berhubungan dengan fraktur
tengkorak, misalnya kejang, infeksi, dan pengangkatan
potongan tulang pada saat debridemen awal.

F. Komplikasi
Kegagalan mengenali fraktur tengkorak memiliki konsekuensi
lebih dari komplikasi akibat pengobatan. Kemungkinan cedera tulang
belakang servikal bersamaan adalah 15%, dan ini harus diingat saat
menilai pasien dengan fraktur tengkorak.

G. Hasil dan Prognosis


Meskipun fraktur tengkorak memiliki risiko potensial yang
signifikan terhadap cedera kranial dan vaskular dan cedera otak, sebagian
besar fraktur tengkorak adalah fraktur kubah linier pada anak-anak dan
tidak terkait dengan hematoma epidural. Sebagian besar fraktur tengkorak,
termasuk fraktur tengkorak tertekan, tidak memerlukan pembedahan. Oleh
karena itu, semua komplikasi potensial yang tercantum terkait dengan
prognosis graver jika fraktur utama tidak terjawab selama pemeriksaan
diagnostik.
DAFTAR PUSTAKA

1. Orman G, Wagner MW, Seeburg D, Zamora CA, Oshmyansky A, Tekes A,


et al. Pediatric skull fracture diagnosis: should 3D CT reconstructions be
added as routine imaging?. J Neurosurg Pediatr. 2015 Jul 17. 1-
6. [Medline].
2. Culotta PA, Crowe JE, Tran QA, Jones JY, Mehollin-Ray AR, Tran HB, et
al. Performance of computed tomography of the head to evaluate for skull
fractures in infants with suspected non-accidental trauma. Pediatr Radiol.
2017 Jan. 47 (1):74-81. [Medline].

3. Tseng WC, Shih HM, Su YC, Chen HW, Hsiao KY, Chen IC. The
association between skull bone fractures and outcomes in patients with
severe traumatic brain injury. J Trauma. 2011 Dec. 71(6):1611-
4. [Medline].

4. [Guideline] Shetty VS, Reiss MN, Aulino JM, et al. ACR Appropriateness
Criteria head trauma. National Guideline Clearinghouse. Available
at http://www.guideline.gov/content.aspx?
id=49914&search=acr+appropriateness+criteria%c2%ae+head+trauma.
2015; Accessed: May 26, 2016.

5. [Guideline] Ryan ME, Palasis S, Saigal G, et al. ACR Appropriateness


Criteria head trauma--child. National Guideline Clearinghouse. Available
at http://www.guideline.gov/content.aspx?
id=48288&search=acr+appropriateness+criteria%c2%ae+head+trauma.
2014; Accessed: May 26, 2016.

6. Arneitz C, Sinzig M, Fasching G. Diagnostic and Clinical Management of


Skull Fractures in Children. J Clin Imaging Sci. 2016. 6:47. [Medline].
7. Chawla H, Malhotra R, Yadav RK, Griwan MS, Paliwal PK, Aggarwal
AD. Diagnostic Utility of Conventional Radiography in Head Injury. J
Clin Diagn Res. 2015 Jun. 9 (6):TC13-5. [Medline].

8. Arrey EN, Kerr ML, Fletcher S, Cox CS Jr, Sandberg DI. Linear
nondisplaced skull fractures in children: who should be observed or
admitted?. J Neurosurg Pediatr. 2015 Sep 4. 1-6. [Medline].

9. Leibu S, Rosenthal G, Shoshan Y, Benifla M. Clinical Significance of


Long-Term Follow-Up of Children with Posttraumatic Skull Base
Fracture. World Neurosurg. 2017 Jul. 103:315-321. [Medline].

10. Phang SY, Whitehouse K, Lee L, Khalil H, McArdle P, Whitfield PC.


Management of CSF leak in base of skull fractures in adults. Br J
Neurosurg. 2016 Dec. 30 (6):596-604. [Medline].

11. Metzinger SE, Guerra AB, Garcia RE. Frontal sinus fractures:
management guidelines. Facial Plast Surg. 2005 Aug. 21(3):199-
206. [Medline].