Anda di halaman 1dari 2

Blanko Penilaian Telusur

DAFTAR PENILAIAN PENELUSURAN


BERDASARKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TIM PENELUSUR
RUANGAN
TERTELUSUR
HASIR /
TANGGAL

NO Kegiatan Telusur Berhasil Tidak Total


Survey
SKP 1 Identitas (Id)
1. Melakukan Id sebelum melakukan tindakan prosedur
2. Melakukan Id sebelum memberikan pengobatan
3. Melakukan Id sebelum melakukan tranfusi darah
4. Melakukan Id sebelum mengambil darah/specimen
SKP 2 Komunikasi (Halo)
5. Perintah lisan/melalui telepon sesuai prosedur (cabak)
6. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis sesuai prosedur (cabak)
SKP 3 High Alert (HA1)
7. Pemberian stiker pada obat lasa & HA1
8. Memastikan minimal 5 Benar sebelum memberikan Obat
9. Pemberian stiker pd obat lasa & melakukan double chek sebelum memberikan obat HA1

10. Elektrolit konsetrat tak tersimpan di Nurse station/unit pelayanan


SKP 4 Keamanan Tindakan Operasi (TLTP2)
11. Melaksanakan sign in sebelum induksi anastesi
12. Melaksanakan time out sebelum insisi
13. Melaksanakan sign out sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi
SKP 5 Hands Higiene (HH)
14. Observasi kepatuhan 5 moment oleh Dokter
15. Observasi kepatuhan 5 moment oleh Perawat
16. Observasi kepatuhan 5 moment oleh non medis
SKP 6 Resiko Pasien Jatuh (RPJ)
17. Asessmen risiko jatuh pada pasien di Ri
18. Melaksanakan tata laksana risiko jatuh sesudah melakukan
assesment

DIKETAHUI OLEH
(........................................................)