PENGOBATAN

Tujuan saat ini dalam pengobatan limfoma Hodgkin adalah untuk memaksimalkan penguraian dan
meminimalkan komplikasi terkait pengobatan jangka pendek dan panjang. Tujuan saat ini dalam
pengobatan limfoma Hodgkin adalah untuk memaksimalkan penguraian sambil meminimalkan
komplikasi terkait perawatan jangka pendek dan panjang. pasien dengan limfoma Hodgkin tahap awal
diobati dengan kombinasi kemoterapi (dan radiasi), sedangkan pasien dengan penyakit stadium lanjut
diobati dengan kemoterapi kombinasi dengan atau tanpa terapi radiasi. Untuk pasien dengan penyakit
refrakter atau terapi berulang terdiri dari kemoterapi multiagens dengan atau tanpa kemoterapi highdose
dan transplantasi sel hematopoietik autolog (HSCT), yang dapat bersifat kuratif.

Pasien yang dengan penyakit stadium awal (biasanya histologi dominan limfosit) dapat menerima radiasi
sebagai satu-satunya modalitas pengobatan, Meskipun radiasi adalah terapi lokal, banyak pasien dengan
penyakit lanjut juga akan menerima terapi radiasi setelah kemoterapi. Perhatian utama pada terapi radiasi
adalah efek jangka panjangnya, seperti penyakit kardiovaskular dan keganasan sekunder

Radiasi untuk satu bidang untuk Hodgkin limfoma disebut radiasi terlibat bidang; radiasi ke bidang
terlibat dan area terlibat kedua disebut diperpanjang bidang radiasi atau iradiasi nodal subtotal; dan radiasi
semua bidang disebut iradiasi nodal total Ketika diberikan dengan kemoterapi (skenario yang paling
umum), biasanya hanya melibatkan radiasi lapangan digunakan untuk menghindari peningkatan toksisitas
yang terkait dengan radiasi medan yang diperluas.

PENGOBATAN TAHAPAN AWAL

Berdasarkan Hasil penelitian , kebanyakan dokter tidak lagi memperlakukan pasien dengan stadium awal
penyakit dengan radiasi saja. Pedoman NCCN saat ini merekomendasikan pasien dengan stadium awal
penyakit diobati dengan dua siklus Rejimen Stanford V (doxorubicin, vinblastine,
mechlorethamine,etoposide, vincristine, bleomycin, dan prednisone) atau empat siklusABVD
(doxorubicin [Adriamycin], bleomycin, vinblastine, dandacarbazine) rejimen, diikuti oleh bidang yang
terlibat secara konsolidasiradiation.

terapi radiasi saja meningkatkan kekambuhan yang lebih tinggi dibandingkan dengan kombinasi
kemoterapi dan radiasi

PENGOBATAN TAHAP AWAL PENYAKIT YANG BAIK

Pasien dengan stadium awal penyakit memiliki stadium IA atau penyakit IIA dan tidak ada faktor risiko
buruk (penyakit ekstranodal, Uji klinis membandingkan radiasi saja dengan radiasi ditambah kemoterapi
menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah pada pasien yang diobati dengan terapi modalitas
gabungan (radiasi dan kemoterapi), tetapi tidak ada perubahan dalam kelangsungan hidup secara
keseluruhan.

guidelines recommend saat ini merekomendasikan bahwa pasien dengan penyakit stadium awal yang
BAIK diobati dengan dua siklus rejimen Stanford V (doxorubicin, vinblastine, mechlorethamine,
etoposide, vincristine, bleomycin, dan prednisone) atau empat siklus ABVD (doxorubicin [Adriamycin],
bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine) rejimen, diikuti oleh konsolidasi yang terlibat radiasi
lapangan.15 Dengan pendekatan 5 TAHUN

PENGOBATAN TAHAP AWAL PENYAKIT YANG BURUK

GUIDELINES saat ini merekomendasikan terapi modalitas gabungan (kemoterapi kombinasi dan radiasi)
untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan menghindari toksisitas yang terkait dengan radiasi lapangan
yang diperluas.

Mechlorethamine, vincristine,procarbazine dan prednisone (MOPP) adalah salah satu yang regimen
PERTAMA yang sangat efektif diperkenalkan untuk mengobati limfoma Hodgkin.

Regimen MOPP diberikan secara bergantian atau hibridisasi dengan kombinasi ABVD. Pada penyakit
STADIUM lanjut,ABVD ABVD ditemukan menjadi kurang TOXIC aripada bergantian MOPP / ABVD
dan keduanya ditemukan lebih unggul dari MOPP saja.

ABVD telah menjadi rejimen standar yang digunakan untuk mengobati pasien dengan penyakit tahap
awal PENYAKIT Yng buruk. Meskipun hasil yang sangat baik dari pengobatan dengan ABVD radiasi,
sekitar 5% pasien tidak akan merespon pengobatan awal dan 15% pasien akan kambuh setelah respon
awal

NCCN guideline menncamtumkan tidak satupun dari rejimen yang lebih agresif terbukti lebih efektif
daripada ABVD Oleh karena itu, ABVD dan radiasi lapangan yang terlibat tetap menjadi standar pada
saat ini

PENGOBATAN PENYAKIT TAHAP STADIUM LANJUTAN

Penyakit stadium lanjut terdiri dari stadium III dan penyakit IV. Dalam beberapa penelitian,
stadium IIB dengan massa mediastinum besar atau penyakit ekstranodal juga dianggap penyakit
stadium lanjut. Menurut definisi, stadium III dan IV pasien memiliki tumor di kedua sisi
diafragma, yang hampir selalu menghalangi penggunaan radiasi juga sebagai modalitas
terapeutik.Kemoterapi kombinasi intensif adalah Treatment andalan, meskipun beberapa pasien
akan mendapat manfaat dari radiasi setelah kemoterapi

KEMOTERAPI KOMBINASI

alah satu kombinasi awal rejimen kemoterapi diperkenalkan pada awal 1960-an yang terbukti
menghasilkan obat dalam limfoma Hodgkin adalah rejimen MOPP (Tabel 135-5) Kemoterapi MOPP
adalah treatment andalan untuk pasien dengan stadium III dan IV limfoma Hodgkin lanjutan
peneliti mencoba untuk memodifikasi rejimen dalam upaya untuk meningkatkan efikasi dan menurunkan
toksisitas. Beberapa variasi MOPP termasuk MVPP (vinblastin diganti untuk vincristine), CVPP
(siklofosfamid diganti untuk mechlorethamine), dan ChlVPP (chlorambucil diganti untuk
mechlorethamine, dan vinblastin diganti untuk vincristine ) adalah alternatif yang menarik untuk MOPP
karena memberi efikasi yang sama dan toksisitas yang berbeda atau kurang parah. BVD awalnya terbukti
efektif dalam kegagalan MOPP dan kemudian dibandingkan langsung dengan MOPP pada penyakit
stadium lanjut, di mana ia menghasilkan tingkat respons lengkap 82%, dibandingkan dengan tingkat
respon lengkap 67% dengan MOPP. ABVD kurang toxic dan memberikan hasil yang sama atau lebih
baik daripada MOPP,diganti sebagai rejimen standar untuk stadium lanjut Hodgkin

Para peneliti menyelidiki pendekatan awal untuk menggabungkan rejimen MOPP dan
ABVD. Ketika MOPP dan ABVD (atau ABV) digabungkan dalam siklus bulanan, ini
disebut sebagai rejimen hibrida rejimen. MOPP ABVD rejimen, dosis kumulatif
procarbazine dan mechlorethamine dikurangi 50% dan dosis kumulatif doxorubicin
berkurang sebesar 50%. Hibrida rejimen dosis kumulatif doxorubicin berkurang sebesar
33% dan dosis kumulatif bleomycin berkurang sebesar 50%. Beberapa uji klinis telah
dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas hibrida MOPP ABVD rejimen. Hasil dari Uji
coba ini menunjukkan bahwa rejimen alternatif dan hibrida lebih unggul ke MOPP tetapi
tidak ke ABVD.
Hasil dari uji coba menunjukkan MOPP dan ABVD berurutan menjadi bermutu rendah
dengan rejimen hibrida MOPP / ABV dalam hal respon
Dikembangkan oleh GHSG, BEACOPP menggunakan obat yang sama seperti dalam rejimen COPP
/ ABVD (kombinasi dari bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine,
dan prednisone), tetapi mengatur pemakaina ulang obat-obatan dalam siklus 3 minggu yang lebih
pendek.

Beberapa versi BEACOPP telah dikembangkan: dosis standar BEACOPP (baseline BEACOPP), dosis
BEACOPP yang lebih tinggi (BEACOPP meningkat), dan dosis BEACOPP padat (BEACOPP 14).

faktor Granulocyte colonystimulatingdi perlukan untuk regimen BEACOPP yang meningkat dan
BEACOPP 14. Sebuah percobaan baru-baru ini mengacak pasien untuk COPP / ABVD (alternating),
BEACOPP, atau peningkatan BEACOPP. Sebagian besar pasien mengalami keadaan baikdan setelah
kemoterapi, semua pasien menerima radiasi ke tempat-tempat penyakit besar atau residual

Peningkatan dosis BEACOPP tampaknya menjadi rejimen terbaik dari penelitian ini, tetapi juga lebih
toxic. Meskipun filgrastim 90% pasien dalam kelompok BEACOPP dosis tinggi mengalami leukopenia
tingkat IV, dibandingkan dengan 19% pada pasien di lengan COPP / ABVD dan 37% dalam dosis standar
BEACOPP

resiko terapi penyesuaian

NCCN guidelines15 dan National Cancer Institute, pernyataan perawatan PDQ35 menyarankan bahwa
dosis yang meningkat BEACOPP dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit yang tidak baik karena
peningkatan efikasi. Pedoman merekomendasikan bahwa pasien penyakit stadium lanjut yang
menguntungkan diobati dengan ABVD karena toksisitas yang kurang akut, tidak sterilitas, dan risiko
rendah leukemia mieloid akut sekunder / sindrom myelodysplastic.

Radiasi
Peran radiasi konsolidasi dosis rendah ketika ditambahkan ke kemoterapi untuk pengobatan limfoma
Hodgkin stadium lanjut masih kontroversial.

Hasil ini menunjukkan bahwa radiasi tidak memberikan manfaat bagi pasien yang mencapai remisi
lengkap dengan kemoterapi; radiasi juga dikaitkan dengan risiko kanker sekunder yang lebih tinggi.
bagaimanapun, menunjukkan peran yang signifikan untuk radiasi konsolidasi pada pasien yang memiliki
respon parsial setelah kemoterapi

Ringkasan
pengobatan standar stadium lanjut limfoma Hodgkin yang menguntungkan adalah enam hingga delapan
siklus kemoterapi ABVD. BEACOPP harus dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit yang tidak
menguntungkan. Meskipun belum diuji secara prospektif, pendekatan adaptasi risiko ini akan
menghasilkan sekitar 70% hingga 90% pasien yang mencapai remisi lengkap dan sekitar 60% hingga
80% pasien yang sembuh dari penyakit mereka.

Tidak diperlukan perawatan lebih lanjut untuk pasien yang mendapatkan remisi lengkap. Pasien yang
mencapai remisi parsial harus menerima radiasi konsolidatif

Pengobatan refractory atau terapi berulang

Pasien yang kambuh setelah respon lengkap awal dapat diobati dengan rejimen yang sama, rejimen non-
crossresistant yang berpotensi berbeda, radiasi, atau kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus (sering
didahului dengan kemoterapi dosis konvensional). Respon terhadap terapi tergantung pada luas dan lokasi
kekambuhan, terapi sebelumnya, dan durasi remisi awal

Pasien yang kambuh setelah terapi radiasi saja memiliki kesempatan yang baik untuk disembuhkan
dengan kemoterapi kombinasi, meskipun lebih sedikit pasien yang diobati dengan radiasi saja. Kelompok
pasien lain yang memiliki prognosis yang menguntungkan setelah terapi penyelamatan termasuk pasien
yang mengalami kekambuhan lokal di lokasi yang tidak disinari dan mereka yang kambuh lebih dari 1
tahun setelah menyelesaikan kemoterapi awal mereka.

Pasien yang mengalami kambuh yang sudah terlmbat dapat disembuhkan dengan perawatan ulang
dengan rejimen kemoterapi yang sama, pengobatan dengan rejimen yang berbeda, berpotensi non-cross
resistant, atau kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus.

Pasien yang mengalami kekambuhan dini (kurang dari 1 tahun setelah perawatan) umumnya berespon
buruk terhadap kemoterapi penyelamatan dosis standar, dengan penyembuhan yang terjadi pada kurang
dari 20% pasien. Kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus lebih efektif, tetapi juga menghasilkan
risiko mortalitas terkait pengobatan yang lebih tinggi. Oleh karena itu, pilihan pengobatan penyelamatan
harus mempertimbangkan toleransi pasien untuk satu set agen kemoterapi tertentu dan pendekatan
pengobatan (kemoterapi dosis standar vs kemoterapi dosis tinggi dan HSCT autologus). Terapi dosis
tinggi harus dipertimbangkan pada pasien yang kambuh dalam waktu 12 bulan setelah remisi awal dan
pada mereka yang refrakter. untuk kemoterapi lini pertama. Meskipun tidak ada satu pun rejimen
persiapan yang terbukti lebih unggul dari yang lain, kebanyakan rejimen tidak termasuk iradiasi tubuh
total karena potensi toksisitas pulmonal. Sebagian besar pasien sudah berisiko lebih tinggi untuk
toksisitas paru karena paparan sebelumnya terhadap satu atau lebih hal berikut: bleomycin, radiasi toraks,
dan nitrosoureas.

KOMPLIKASI JANGKA PANJANG

Berbagai toksisitas akut dan kronis dapat terjadi sebagai akibat dari pengobatan untuk limfoma Hodgkin.
Komplikasi jangka panjang dari terapi radiasi, kemoterapi, dan terapi modalitas gabungan.

keganasan sekunder, dan penyakit jantung telah menjadi pertimbangan penting dalam pengobatan.
Untuk pria, bahkan satu dosis nitrogen mustard atau chlorambucil dapat menyebabkan kemandulan,
jadi jika kesuburan merupakan masalah utama, ABVD mungkin menjadi alternatif terbaik. Laporan
terbaru menunjukkan bahwa setelah pengobatan untuk limfoma Hodgkin, risiko relatif untuk kanker
sekunder meningkat sekitar tiga kali lipat. Risiko mengembangkan leukemia membawa peningkatan
risiko tertinggi dan terlihat dengan radioterapi, kemoterapi, dan kemoradioterapi. Radioterapi saja
meningkatkan risiko secara sederhana, sementara terapi multimodality meningkatkan risiko paling tinggi
(risiko relatif = 31,6) pasien yang menerimaMOPP atau terapi BEACOPP dosis tinggi tampaknya memiliki
yang lebih tinggirisiko leukemia akut sekunder dibandingkan dengan ABVD. Meskipun kemoradioterapi
dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi.

keganasan sekunder, dan meta-analisis dari uji acakmenunjukkan bahwa penggunaannya sebagai terapi
lini pertama pada pasien dengan tahap awal Limfoma Hodgkin sebenarnya dapat dikaitkan dengan risiko
yang lebih rendah dari keganasan sekunder dibandingkan dengan radioterapi saja (rasio odds = 0,78)
dengan mengurangi kekambuhan dan kebutuhan untuk terapi penyelamatan. Namun, kemoradioterapi
lini pertama dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari keganasan sekunder dibandingkan dengan
kemoterapi saja (rasio odds = 1,38) pada pasien dengan limfoma Hodgkin, yang sebagian besar memiliki
penyakit stadium lanjut