Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama : ___________________ ___________________
Umur : ___________________ ___________________
Suku/Bangsa : ___________________ ___________________
Agama : ___________________ ___________________
Pendidikan : ___________________ ___________________
Pekerjaan : ___________________ ___________________
Alamat : ___________________ ___________________
___________________ ___________________
Tgl.MRS :
No.RM :
DIAGNOSIS MEDIS:
4. RIWAYAT HAID
Menarche umur …………………tahun, cyclus…………….. hari , teratur / tidak,
lamanya …………………….. hari, banyaknya darah : banyak / sedang / sedikit ;
sifatnya darah : encer/ beku, bau/tidak : ……………… haid terakhir : ……………..
…………………. HPL : ………………….. Fluor Albus :Ya / Tidak, warna
…………… sifatmya : encer / kental, baunya ………………….
ANAK
No Kehamilan Persalinan NIFAS KET
Umur BBL L/P H/M
h Persalinan sekarang:
i Ditolong oleh:
2. Kebutuhan tidur
Tidur siang :......jam
Apakah ada alat - alat medik yang dipakai klien / klien lain yang
Kebersihan rambut
Kebersihan telinga
merawatnya.
Kebersihan mata
air mata
Kebersihan mulut
Berapa kali menggosok gigi tiap hari, kapan.
Kebersihan kuku
Fertilitas
Libido
Ereksi
Menstruasi
Nifas
Alat kontrasepsi
Menopause
Kacamata
Alat bantu pendengaran
Persepsi diri
KEPALA
a Rambut : bersih/ kotor / rontok / kusam
b Muka : pucat : ya / tidak
c Mata : Conjuctiva : anemia / tidak
Sclera = icteric / tidak
d Mulut dan gigi
Kebersihan :.......................... Caries : ada / tidak
Gigi palsu ada / tidak
e Telinga
Pengeluaran cairan : ada / tidak
Jika ada, warna........................................................................................
Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak
f Hidung
Pernafasan cuping hidung: ada / tidak
g Leher
Pembesaran kelenjar gondok : ya / tidak
Pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening : ya / tidak
ABDOMEN
a. Inspeksi :
Pembesaran perut....................................................................................
Strie ........................................................................................................
Luka operasi............................................................................................
Kelainan lain...........................................................................................
b. Palpasi :
TFU :.................................................................................
Kontaksi Uterus :.................................................................................
GENETALIA
a. Genetalia
Vulva dan vagina
Kebersihan :.................................................................................
Keluaran :.................................................................................
Varices :.................................................................................
Kelainan :.................................................................................
Keluhan :.................................................................................
b. Perineum
Bekas Luka :.................................................................................
Jahitan :.................................................................................
KAKI
Simetris :.................................................................................
Oedema :.........................................../....................................
Varices :.........................................../....................................
Keluhan :.................................................................................