Anda di halaman 1dari 8

CASE BASED DISCUSSION

SEORANG ANAK DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh :

Edi Suprayitno

01.209.5890

Pembimbing:

dr. Catharina Rini Pratiwi, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2016
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. R
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Demak

Nama Ayah : Tn. S


Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA

Bangsal : Dahlia
No. CM : 14.92.xx
Masuk RS : 8 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2016 pukul
08.00 WIB di ruang Dahlia Bed No.25 dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama
Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Sebelum masuk rumah sakit:
An. R dirujuk dari puskesmas karang awen demam selama 6 hari dan demam
terus menerus. Pada selasa tanggal 4 Oktober pasien sudah di ke dokter namun panas
belum turun. Pasien mengeluh nyeri kepala, lemah, muntah setiap selesai makan,
nyeri sendi dan otot. Keluhan perdarahan disangkal. Pasien mengeluh sesak saat di
puskesmas namun sekarang keluhan sesak sudah berkurang

c. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama.

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama. Tidak ada
tetangga yang mengeluhkan penyakit yang sama.

e. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dan tinggal bersama kedua
orang tuanya. Ayah dan ibu seorang wiraswasta. Pasien berobat menggunakan BPJS
. Kesan ekonomi baik.

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan


Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien
merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G2P1A0, hamil 38 minggu, lahir
spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan
lupa, lingkar kepala dan lingkar dada lupa, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam.

g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal


Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat
dilakukan 1x/bulan selama 9 bulan. Selama hamil ibu mendapatkan suntikan TT
sebanyak 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa
resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal


Ibu pasien mengaku membawa anaknya ke posyandu secara rutin dan mendapatkan
imunisasi dasar lengkap. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

i. Riwayat Imunisasi
 BCG : 1x, ibu lupa umur berapa
 Polio : 4x, umur 0, selanjutnya ibu lupa
 Hepatitis B : 3x, umur 0, selanjutnya ibu lupa
 DPT : 3x, ibu lupa umur berapa
 Campak : 1x, umur 9 bulan
Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

j. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir lupa cm, lingkar kepala dan lingkar
dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 30 kg, tinggi badan sekarang 147 cm.
Riwayat Perkembangan :
Senyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : ibu lupa
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

k. Riwayat Makan dan Minum Anak


ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. Sewaktu usia 1-6 bulan diberikan
ASI, pada umur lebih dari 6 bulan selain ASI anak juga diberikan makanan
pendamping. Umur 9 bulan anak mulai diperkenalkan nasi tim. Mulai usia 1 tahun
sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2016 pukul 08.00 WIB di Ruang
Dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak. Anak laki-laki usia 12 tahun, BB: 30 kg, tinggi
badan 147 cm.
1. Keadaan Umum
Lemah
2. Kesadaran
Somnolen
3. Tanda Vital
HR : 89 kali/menit

RR : 23 kali/menit

Suhu : 36,7° C (aksila)

Nadi : teraba kuat


4. Status Generalis
a. Kepala: Mesocephale, ubun-ubun menutup, kulit kepala tidak ada kelainan,
rambut hitam dan distribusi merata.
b. Kulit: sianosis (-), turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), ruam merah (-)
c. Mata: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
d. Hidung: bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)
e. Telinga: bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
f. Mulut: sianosis (-), pendarahan gusi (-)
g. Leher: simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
h. Thorax
 Pulmo

- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis


maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan
epigastrial (-).
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
- Perkusi : sonor (+)
- Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : redup
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

i. Abdomen :
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : defense muscular (-), hepatomegali (+)
j. Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan
k. Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Ruam merah +/+ +/+
Capillary Refill Time <2" <2"

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Pemeriksaan Darah Rutin

Tanggal 9/10/2016 9/10/2016 9/10/2016 10/10/2016 11/10/2016


Pemeriksaan (00.00) (06.00) (20.15)
Hemoglobin 13.2 gr/dl 13,8 gr/dl 12.8 gr/dl 14.4 gr/dl 13.3 gr/dl
Hematokrit 37.2 % 39.1 % 35.9 % 40.3 % 37 %
Leukosit 2.600/mm3 2.800/mm3 3.300 / mm3 4.400/mm3 4.100/ mm3
Trombosit 22.000/mm3 15.000/mm3 22.000/mm3 21.000/mm3 18.000/mm3
Tanggal 13/10/2016
Pemeriksaan
Hemoglobin 12.9 gr/dl
Hematokrit 36 %
Leukosit 6.800/mm3
Trombosit 126.000/mm3

V. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : Dengue Hemorrhagic Fever Grade I
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Sesuai umur
Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur
VI. INITIAL PLAN
• Ip. Dx :
a. Subyektif : Demam, Nyeri kepala, lemah, mual, muntah, nyeri otot & sendi, nyeri
perut.
b. Obyektif : Darah rutin, X-Foto Thorax, IgM Dengue
• Ip. Tx : Infus RL 30 tpm
Injeksi Ceftriaxon 2 x 750 mg
Injeksi Omeprazol 2 x ½ ampul
Injeksi Vit K 1 x 1 ampul
P.O Paracetamol 3 x ¾ tab
• Ip. Mx :
– Awasi KU, tanda vital
– Monitoring tanda-tanda dehidrasi, frekuensi dan konsistensi BAB, BAK dan
nafsu makan dan minum
– Awasi tanda-tanda syok

• Ip. Ex :

− Terapi yang dilakukan adalah terapi cairan dan obat penurun panas. Pemberian
cairan dilakukan lewat infus dan dipantau secara ketat.

− Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil


darahnya setiap hari

− Bekerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti
sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah, perdarahan mukosa (mimisan, gusi
berdarah, bintik-bintik di kulit seperti digigit nyamuk), penumpukan cairan (sesak,
kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah, kaki dan tangan dingin, buang air
kecil berkurang.

− Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum.

VII. TERAPI
Infus RL 30 tpm
Injeksi Ceftriaxon 2 x 750 mg
Injeksi Omeprazol 2 x ½ ampul
Injeksi Vit K 1 x 1 ampul
P.O Paracetamol 3 x ¾ tab

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam