GASTROENTEROLOGÍA
CASO CLÍNICO: “PÁNCREAS”
CUENCA – ECUADOR
2017
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
Paciente: NN
HC: 77848089
Edad: 29 años
Sexo: femenino
Procedencia: Azogues
Residencia: Azogues
Ocupación: docente
Instrucción: superior
Fuente: mixta
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude porque hace 5 días aproximadamente y sin causa presenta dolor
abdominal tipo cólico de 5 días de evolución de moderada intensidad localizado
en epigastrio y mesogastrio. Además de vómito por una ocasión. Valorada
inicialmente en IESS, realizan exámenes en los que se evidencia cabeza de
páncreas aumentadas de tamaño.
Acude a médico particular que solicita TAC S/C de abdomen en la que se
evidencia proceso ocupativo mas calcificaciones. El día de ayer fue valorada en
esta casa de salud conjuntamente con cirugía general, quienes están solicitando
colangio resonancia.
REAS: no refiere
Alergias: no refiere
Examen físico: TA: 120/70 FC: 78 LPM FR: 18 RPM SAT:95% con FIO2 de 21%
Apariencia: buena
Cabeza: normocefalica
Lista de problemas
Sexo: femenina.
Dolor 5 días sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo cólico.
Biometría Hemática
Función hepática
Amilasa y Lipasa
Electrolitos
Ecografía
TAC
Colangioresonancia
Ecoendoscopia
Exámenes complementarios:
Leucocitos: 25.6
Monocitos: 0.62 8%
Plaquetas: 292
Hemoglobina: 13.9
Hematocrito: 39.7
VCM: 92.5
MCH: 32.4
Urea: 25
Creatinina: 0,78
Bilirrubina directa:2,87
Bilirrubina indirecta:1,18
TP: 11.9
TTP: 25.6
INR: 0,99%
AST: 432
ALT: 670
GGT: 1261
Amilasa: 281
Lipasa: 294.3
Na: 135
K: 4,02
CL: 100
CA-125: 9.68
CA 19-9: 0,6
Ecografía:
Exámenes complementarios:
Leucocitos: 7.27
Plaquetas: 278
Hemoglobina: 12,9
Hematocrito: 36,8
VCM: 92.5
MCH: 32.4
14 de diciembre del 2017
Ecoendoscopia:
¿Qué sospechamos?
1. NPO
2. CSV
3. CIE estricto
4. Posición semisentada
5. Control del dolor por EVA
6. Lactato de Ringer 4000 cc pasar a 160ml/hora
7. Tramadol 50 mg IV lento y diluido cada 12 horas
8. Metoclopramida 10 mg IV cada 12 horas previo a tramadol
9. Paracetamol 1 gr IV PRN
10. Electrolitos VSG PCR PCT
11. PD resultados de colangioresonancia
12. Mañana probable CPRE y/o ecoendoscopia
13. Ingreso a gastroenterología
Conclusiones
1. MHD
2. Acudir miércoles 20 de diciembre 10 a.m. consultorio 34 DR. Agustín
Vintimilla
Diagnóstico al ingreso
Diagnostico al egreso