PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Siti Umrah I. Djampa, S.Kep

Ruangan : Lontara II Atas-Belakang
Tanggal Pengkajian : 17 September 2018
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. “A” Tgl masuk RS : 12/09/2018
Tgl Lahir : 01 – 07 - 1957 Sumber Informasi : Pasien,
Umur : 61 Tahun Keluarga pasien dan RM
Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 823226
Alamat : JL. Nelayan
Status Perkawian : Kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : pasien mengatakan ada benjolan dileher
2. Riwayat keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada bagian leher
3. Riwayat kesehatan sebelumnya: pasien mengatakan penyakit dialami sejak
3 tahun yang lalu, awalnya kecil kemudian membesar pelahan-lahan.
1. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : Upaya yang dilakukan
yaitu keluarga membawa RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
4. Diagnosa Medik : Limfoma maligma

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Pasien pernah biopsi pada tahun 2018 dengan hasil: Limfoma maligma
pada thyroid dan kelenjar getah beningny.a pasien kemudian mengalami
kemoterapi rencana siklus ke V.
3. Alergi : Tidak ada.
4. Imunisasi : Ya.
5. Kebiasaan :
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alcohol, minum kopi
dan obat – obatan
6. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Waktu Sakit
 Berat Badan : 60 Kg  Nafsu makan : Baik
 TB : 160 cm mual/muntah : Tidak ada
 Jenis Makanan : Padat  Porsi makan tidak
 Makanan yang disukai : dihabiskan
Semua  BB : 55 kg
 Makanan pantangan : Tidak  TB : 160 cm
ada  IMT : BB
 Nafsu makan : Baik TB (m)2
 Perubahan berat badan 6 55
bulan terakhir : 5 kg 1.62
= 17,18 (Kurang)

7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1 kali per hari
 Penggunaan pencahar
Tidak
 Waktu : Pagi atau siang
 Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 3 kali per hari
 Volume : 1000 ml
Waktu Sakit
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 hari 1 kali
: Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4 kali per hari
Volume : 1000 ml
Warna : Kuning
  Warna : Kuning Bau : Amonia
 Bau : Amonia Keluhan lain : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada

8. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Waktu Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang :  Waktu Tidur (jam) : siang :
14.00 WITA dan malam : 13.00 WITA dan malam :
21.00 WITA 22.00 WITA
 Lama tidur perhari : 8 jam  Lama tidur per hari : 4 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :  Kebiasaan pengantar tidur :
Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur :
Tidak ada

9. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Waktu Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : - Pasien istrahat di tempat tidur dan
 Olahraga : jarang melakukan aktifitas semampunya,
 Kegiatan di waktu luang : takut menggerakkan badannya
Nonton TV. karena nyeri pada leher yang di
sebelah kanan

10. Pola pekerjaan

Sebelum Sakit Waktu Sakit
 Jenis pekerjaan : Nelayan Pasien meninggalkan pekerjaannya.
 Jumlah jam kerja : -
 Jadwal kerja :-
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

GI

G II

G III
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

61 58

? ? ? ? ? ?

Keterangan :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :

Generasi I : Kakek dan nenek pasien meninggal karena factor usia

Generasi II : orang tua pasien meninggal karena factor usia
Generasi III : pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara,
dalam hal ini klien menderita penyakit limfoma maligma dan di rawat di
RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar di lontara 2 atas belakang,

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih, tidak berbahaya, dan bebas dari polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : Tidak ada.
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : kesehatannya
Harapan setelah perawatan : Kesembuhan.
Perubahan setelah sakit : Sehat.
3. Suasana hati : Kurang baik.
Rentang perhatian : Keluarga.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, yaitu istri dana anak - anaknya
b. Bicara : Relevan.
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia.
Bahasa Daerah : Bahasa Bugis
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Bugis
2) Pembuat keputusan keluarga : Suami
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai.
5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada.
b. Pemahaman tentang seksual : Ada.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerjaan.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur.
 e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisi senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdzikir
dan berdoa.

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 130/90 mmHg N : 84x/i
P : 22 x/I S : 36,5º C
2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Bulat.
- Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris.
- Warna/distribusi rambut/kepala : Uban dan rambut tipis
b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan pusing/sakit kepala : Klien mengatakan
pusing
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik.
- Konjungtiva : Anemis.
- Sklera : Putih
- Ukuran pupil : Mengecil
- Reaksi terhadap cahaya : Baik.
b. Palpasi
Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
 c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : baik
4. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Bengkak : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
b. Palpasi
Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
- Karies : Ada
- Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : -
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Simetris
- Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : ada
- Kelenjar limfe : ada
- Vena jugularis : Normal
7. Dada, paru-paru, jantung:
Inspeksi
- Bentuk dada : normal Kesimetrian : simetris
- Ekspansi dada : normal Retraksi : ada
Palpasi
- Nyeri tekan : Ada Massa Tumor : Tidak ada
- Taktil Fremitus : Normal Denyut apex : Teraba
Auskultasi
- Suara nafas : Normal
- Ronchi : Tidak ada Wheezing : Tidak ada
 8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna coklat.
b. Auskultasi
Peristaltik : 5 kali permenit
c. Palpasi
Hepar/lien/ginjal/kandungkemih : Normal
9. Genitalia dan system reproduksi :
Pendarahan : Tidak
Penggunaan kateter : tidak
10. Status neurologis : GCS E:4 M: 6 V:5
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : baik
Kesimetrisan : Simetris
Edema : Tidak ada
Cyanosis : Tidak

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : Tanggal 13/09/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
1. Kimia Darah
a) Fungsi ginjal
Ureum 29 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.38 L(<1.3):P(<1.1) mg/dl
IX. TERAPI MEDIS
Nama Obat Dosis Waktu Route
Ranitidin 50 ml 12 jam infus
Resfar 2 botol 12 jam infusion
Acetylcysteine 200 g 12 jam Oral

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada bagian 1. Pasien tampak meringis
leher 2. TTV
P : Nyeri TD: 130/90
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk N : 84x/m
R : Leher sebelah kanan S : 36,5 ° C
S : skala nyeri 5 P : 22 x/m
T : berlansung selama 5 menit 3. Porsi makan tidak dihabiskan.
2. Pasien mengatakan kurang nafsu 4. BB : 55 kg
makan 5. TB : 160 cm
6. IMT : BB
TB (m)2
55
1.62
= 17,18
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. “A” Nama : Siti Umrah I. Djampa, S.kep

Ruang rawat : L.II Atas Belakang Nim : 17 3145 901 099
No RM : 823226

NO Klasifikasi Data Masalah Keperawatan

1. DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
leher
DO :
- Pasien tampak meringis
- tampak ada benjolan pada Leher Nyeri Akut
- TTV
TD : 130/90 mm/Hg
N : 84 x/m
S: 36,5oc
P : 22 x/m
2. DS :
- Pasien mengatakan kurang nafsu
makan
DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan. Ketidakseimbangan nutrisi
- BB : 55 kg kurang dari kebutuhan tubuh
- TB : 160 cm
- IMT : BB
TB (m)2
55
1.62
= 17,18