Abstrak

Deskripsi:

American Diabetes Association (ADA) menerbitkan 2016 Standar Perawatan Kesehatan untuk
Diabetes (Standar) untuk menyediakan dokter, pasien, peneliti, pembayar, dan pihak-pihak lain
yang berkepentingan dengan komponen perawatan diabetes, tujuan pengobatan umum, dan
alat untuk mengevaluasi kualitasnya. Perawatan.
Metode:

Komite Praktik Profesional ADA melakukan pencarian sistematis di MEDLINE untuk merevisi atau
mengklarifikasi rekomendasi berdasarkan bukti baru. Panitia memberikan rekomendasi
peringkat A, B, atau C, tergantung pada kualitas bukti. Peringkat E untuk pendapat ahli diberikan
pada rekomendasi berdasarkan konsensus ahli atau pengalaman klinis. Standar tersebut ditinjau
dan disetujui oleh Komite Eksekutif Dewan Direksi ADA, yang mencakup profesional perawatan
kesehatan, ilmuwan, dan orang awam. Umpan balik dari komunitas klinis yang lebih besar
dimasukkan ke dalam revisi 2016.
Rekomendasi:

Sinopsis berfokus pada 8 bidang utama yang penting bagi penyedia perawatan primer.
Rekomendasi tersebut menyoroti perawatan individual untuk mengelola penyakit ini, mencegah
atau menunda komplikasi, dan memperbaiki hasil.
Sejak tahun 1989, American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care in Diabetes
(Standards) telah menyediakan kerangka untuk rekomendasi berbasis bukti untuk mengobati
pasien diabetes. Sinopsis Standar ADA 2016 ini menyoroti 8 area yang penting bagi penyedia
perawatan primer: diagnosis, target glikemik, manajemen medis, hipoglikemia, manajemen
faktor risiko kardiovaskular, penyaringan dan pengelolaan penyakit mikrovaskular, dan
manajemen diabetes rawat inap.
Panduan Pengembangan dan Bukti Grading
Komite Praktik Profesional ADA (PPC), yang terdiri dari dokter, pendidik diabetes, ahli diet
terdaftar, dan pakar kesehatan masyarakat, mengembangkan Standar ini. Semua anggota PPC
mengungkapkan potensi konflik kepentingan sesuai dengan standar Institute of Medicine. Untuk
Standar 2016, PPC secara sistematis mencari dari 1 Januari sampai 7 Desember 2015 di MEDLINE
untuk menemukan dan menilai bukti baru. Karena kumpulan bukti yang lebih besar tersedia,
rekomendasi dan tingkat penilaian mereka diperbarui.
Rekomendasi diberikan peringkat A, B, atau C, tergantung pada kualitas bukti. Peringkat E untuk
pendapat ahli adalah kategori terpisah untuk rekomendasi yang tidak ada bukti dari uji klinis, uji
klinis mungkin tidak praktis, atau bukti saling bertentangan. Rekomendasi dengan rating A
didasarkan pada uji klinis yang besar dan dirancang dengan baik atau meta-analisis berkualitas
tinggi. Rekomendasi dengan tingkat bukti yang lebih rendah mungkin sama pentingnya namun
tidak didukung dengan baik.
PPC menerima umpan balik dari komunitas klinis yang lebih besar sepanjang tahun. Komentar
publik disampaikan di situs Web Standar.
Pengembangan dana ADA dari standar pendapatan umum dan tidak menggunakan dukungan
industri untuk tujuan ini. Standar lengkap dapat didownload di professional.diabetes.org/annals.
Rekomendasi untuk Diagnosis Diabetes
Tabel 1 menunjukkan kriteria diagnostik (1, 2). Klasifikasi pasien dengan diabetes melitus tipe 1
atau tipe 2 (T1DM atau T2DM) masing-masing penting karena manajemen medis akan
terpengaruh. Diabetes mellitus tipe 1 menyumbang sekitar 5% kasus diabetes yang didiagnosis
dan didefinisikan dengan adanya 1 atau lebih tanda autoimun.

Selama kehamilan, wanita dengan faktor risiko harus diuji untuk T2DM yang tidak
terdiagnosis dengan menggunakan kriteria diagnostik standar pada kunjungan prenatal pertama
(rating B). Pengujian untuk diabetes gestasional harus dilakukan pada usia kehamilan 24 sampai
28 minggu pada wanita hamil yang sebelumnya tidak diketahui memiliki diabetes dengan
menggunakan strategi "1 langkah" dengan tes toleransi glukosa oral 75 g atau pendekatan "2
langkah" dengan Layar 50 g (nonfasting) diikuti oleh tes toleransi glukosa oral 100 g untuk
mereka yang menyaring positif (3, 4) (A rating). Wanita dengan diabetes gestasional harus
diskrining untuk diabetes persisten pada 6 sampai 12 minggu setelah melahirkan dengan
menggunakan kriteria diagnostik non-kehamilan (E rating). Wanita dengan riwayat diabetes
gestasional harus diskrining untuk diabetes atau prediabetes setidaknya setiap 3 tahun (B
rating).
Maturity-onset diabetes pada anak muda, yang disebabkan oleh defek pada sekresi insulin yang
diwarisi dalam pola dominan autosomal, harus dipertimbangkan pada pasien dengan
hiperglikemia puasa stabil ringan dan beberapa anggota keluarga dengan diabetes yang tidak
khas T1DM atau T2DM (E Rating). Semua anak yang didiagnosis dengan diabetes dalam 6 bulan
pertama kehidupan harus menjalani tes genetik (B rating). Dokter harus mempertimbangkan
untuk merujuk pasien ini ke spesialis.
Obat-obatan tertentu, seperti glukokortikoid, diuretik thiazide, dan antipsikotik atipikal, dapat
meningkatkan risiko diabetes (5).
Rekomendasi untuk Target Glikemik

Penilaian Kontrol Glikemik

Kontrol glikemik dinilai dengan pemantauan diri sendiri kadar glukosa darah (SMBG) dan
hemoglobin A1c (HbA1c). Pemantauan glukosa interstisial secara terus-menerus mungkin
merupakan tambahan yang berguna bagi SMBG pada pasien terpilih dengan rejimen insulin
intensif.
Pemantauan Diri Glukosa Darah

Pemantauan diri terhadap glukosa darah merupakan bagian integral dari terapi efektif (6),
yang memungkinkan pasien mengevaluasi respons individual mereka dan menilai apakah target
glikemik tercapai. Perawatan, kebutuhan, dan tujuan khusus harus mendikte frekuensi dan
waktu SMBG.

Sebagian besar pasien yang menerima rejimen insulin intensif, suntikan insulin dosis-satu (3
sampai 4 suntikan insulin basal dan prandial per hari) atau infus insulin subkutan kontinyu
(terapi pompa insulin insulin insulin insulin insulin), harus mempertimbangkan SMBG sebelum
makan dan makanan ringan; Postprandially (kadang-kadang); di waktu tidur; Sebelum
berolahraga; Ketika mereka mencurigai kadar glukosa darah rendah; Dan sebelum tugas kritis,
seperti mengemudi.

Bukti tidak cukup untuk menentukan kapan harus meresepkan SMBG dan frekuensi SMBG
untuk pasien yang tidak menerima rejimen insulin intensif. Pertunjukan SMGG saja tidak
menurunkan kadar glukosa darah. Agar bermanfaat, informasinya harus diintegrasikan ke dalam
rencana pengelolaan klinis dan mandiri.

Uji Hemoglobin A1c

Tingkat hemoglobin A1c mencerminkan glikemia rata-rata selama beberapa bulan dan
memiliki nilai prediktif yang kuat untuk komplikasi diabetes (7, 8). Frekuensi pengujian HbA1c
harus bergantung pada situasi klinis, rejimen pengobatan, dan penilaian klinisi. Tes HbA1c harus
dilakukan setidaknya dua kali setahun pada pasien yang memenuhi tujuan pengobatan dan yang
memiliki kontrol glikemik yang stabil (rating E). Tes HbA1c harus dilakukan setiap tiga bulan pada
pasien yang terapinya telah berubah atau yang tidak memenuhi sasaran glikemik (rating E).
Tabel 2 menunjukkan korelasi antara kadar HbA1c dan kadar glukosa rata-rata

Hemoglobin A1c Keterbatasan

Tes hemoglobin A1c memiliki keterbatasan. Kondisi yang mempengaruhi omset eritrosit
(hemolisis atau kehilangan darah) dan varian hemoglobin harus dipertimbangkan (anemia sel
sabit), terutama bila hasil HbA1c tidak berkorelasi dengan kadar glukosa darah pasien.
Tes hemoglobin A1c saja tidak memberikan ukuran variabilitas glikemik atau hipoglikemia.
Kontrol glikemik paling baik dievaluasi dengan kombinasi hasil uji SMBG dan HbA1c.

Tujuan Hemoglobin A1c pada Orang Dewasa Tidak Tertentu

Tujuan HbA1c untuk kebanyakan orang dewasa yang tidak hamil kurang dari 7% (Tabel
Lampiran). Kontrol glikemik telah ditunjukkan untuk mengurangi komplikasi mikrovaskular
diabetes pada orang dengan T1DM dan T2DM dan mortalitas pada mereka yang memiliki T1DM
(11, 12). Jika diimplementasikan segera setelah diagnosis diabetes, target ini dikaitkan dengan
pengurangan jangka panjang penyakit makrovaskular (A rating). Penyedia mungkin
menyarankan tujuan HbA1c yang lebih ketat (seperti <6,5%) untuk pasien terpilih (seperti
diabetes jangka pendek, T2DM yang diobati dengan gaya hidup atau metformin, harapan hidup
yang panjang, atau tidak ada penyakit kardiovaskular) (C rating). Tujuan yang lebih ketat
dikaitkan dengan peningkatan hipoglikemia, dan penelitian menunjukkan tidak ada perbaikan
lebih lanjut pada penyakit kardiovaskular atau kematian (13-15). Tujuan HbA1c yang kurang
ketat (seperti <8%) mungkin sesuai untuk pasien dengan riwayat hipoglikemia berat (kadar
glukosa plasma <2,22 mmol / L [<40 mg / dL]), harapan hidup terbatas, komplikasi mikrovaskuler
atau makrovaskular lanjut, Kondisi komorbiditas yang luas, atau diabetes jangka panjang. Tujuan
umum adalah sulit untuk dicapai pada pasien tersebut meskipun diabetes manajemen diri
pendidikan; Pemantauan glukosa yang tepat; Dan dosis efektif beberapa agen penurun glukosa,
termasuk insulin (16, 17) (B rating).

Hipoglikemia
Hipoglikemia (kadar glukosa plasma <3,9 mmol / L [<70 mg / dL]) adalah faktor pembatas utama
dalam pengelolaan glikemik T1DM dan T2DM yang diobati dengan insulin. Hipoglikemia berat,
ditandai dengan gangguan kognitif, didefinisikan sebagai di mana pasien memerlukan bantuan
dari orang lain. Pasien yang berisiko mengalami hipoglikemia berat harus diberi resep glukagon,
dan kontak dekat mereka harus diinstruksikan tentang bagaimana mengelolanya (E rating).
Hipoglikemia dapat dibalik dengan pemberian glukosa kerja cepat (15 sampai 20 g). Glukosa
murni adalah pengobatan pilihan; Namun, segala bentuk karbohidrat yang mengandung glukosa
akan meningkatkan kadar glukosa darah. Lemak dan protein yang ditambahkan dapat menunda
respons glikemik akut. Pembalikan glukosa darah harus dikonfirmasi dengan SMBG setelah 15
menit; Jika hipoglikemia berlanjut, prosesnya harus diulang. Pasien harus dididik mengenai
situasi yang meningkatkan risiko hipoglikemia, seperti puasa untuk tes atau prosedur, selama
atau setelah olahraga, dan saat tidur.
Kesiagaan hipoglikemia ditandai dengan pelepasan hormon kontraregulasi yang kurang dan
respons otonom berkurang, yang keduanya merupakan faktor risiko dan disebabkan oleh
hipoglikemia. Pasien dengan kesadaran hipoglikemia harus disarankan untuk meningkatkan
target glikemik mereka setidaknya selama beberapa minggu untuk membalikkan sebagian
ketidakakuratan hipoglikemia dan mengurangi risiko episode di masa depan.
Penyedia harus waspada dalam mencegah hipoglikemia pada pasien dengan penyakit lanjut dan
seharusnya tidak berusaha secara agresif untuk mencapai kadar HbA1c mendekati normal pada
pasien yang target tersebut tidak dapat dicapai dengan aman dan wajar. Hipoglikemia berat atau
sering merupakan indikasi mutlak untuk modifikasi rejimen pengobatan.
Manajemen Medis Diabetes
Yayasan Perawatan
Perawatan diabetes optimal menangani intervensi perilaku, diet, gaya hidup, dan farmasi.
Semua pasien harus berpartisipasi dalam pendidikan dan dukungan manajemen diabetes
mandiri (B rating). Program terapi nutrisi medis individual, yang sebaiknya diberikan oleh ahli
diet terdaftar, direkomendasikan untuk semua penderita diabetes (A rating). Rencana aktivitas
fisik harus mencakup setidaknya 150 menit aktivitas aerobik intensitas sedang per minggu,
mengurangi waktu duduk, dan pelatihan ketahanan setidaknya dua kali per minggu bagi
kebanyakan orang dewasa dengan diabetes.
Diabetes tipe 1
Sebagian besar pasien dengan T1DM harus diobati dengan suntikan insulin dosis ganda atau
suntikan insulin subkutan kontinu (19) (A rating). Penelitian telah menunjukkan peningkatan
yang jelas dalam risiko atau perkembangan komplikasi mikrovaskuler dan penyakit
kardiovaskular dengan terapi insulin intensif (≥3 suntikan insulin per hari) atau infus insulin
subkutan kontinyu dibandingkan dengan suntikan 1 atau 2 per hari (6, 20).
Pasien harus ditawari pendidikan untuk mencocokkan dosis insulin prandial dengan asupan
karbohidrat, kadar glukosa darah preprandial, dan tingkat aktivitas yang diantisipasi (rating E).
Pasien dengan T1DM harus menggunakan analog insulin untuk mengurangi risiko hipoglikemia
(21, 22) (A rating).
Sistem pemantauan glukosa terus-menerus baru-baru ini terbukti mengurangi secara signifikan
risiko hipoglikemia berat pada pasien dengan T1DM (23). Terapi pompa insulin dengan kadar
glukosa darah rendah "suspend", ditambah dengan pemantauan glukosa secara terus-menerus,
mengurangi hipoglikemia nokturnal tanpa meningkatkan kadar HbA1c (24).
Diabetes tipe 2
Pendekatan yang berpusat pada pasien harus memandu pilihan agen farmakologis (18).
Penyedia harus mencakup keampuhan; biaya; Efek samping potensial, termasuk efek pada berat
badan, komorbiditas, dan risiko hipoglikemia; Dan preferensi pasien saat mempertimbangkan
agen yang berbeda (rating E).
Terapi Awal
Pasien yang baru didiagnosis yang kelebihan berat badan atau obesitas harus memulai
modifikasi gaya hidup, termasuk aktivitas fisik, dan diberi konseling untuk menurunkan
setidaknya 5% berat badan mereka.
Jika upaya gaya hidup tidak cukup untuk mempertahankan atau mencapai tujuan glikemik,
terapi metformin (jika ditoleransi atau tidak dikontraindikasikan) harus ditambahkan pada atau
segera setelah diagnosis. Metformin adalah agen farmakologis awal yang disukai (A rating). Ini
tidak mahal, memiliki basis bukti yang sudah mapan untuk kemanjuran dan keamanan, dan
dapat mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan kematian (25, 26). Mengumpulkan data
menunjukkan bahwa terapi metformin dapat dilanjutkan pada pasien dengan penurunan fungsi
ginjal sampai pada tingkat filtrasi glomerular (GFR) 30 sampai 45 mL / menit, walaupun dosisnya
harus dikurangi

Terapi Kombinasi
Bila monoterapi dengan agen noninsulin pada dosis maksimal yang dapat ditoleransi tidak
mencapai atau mempertahankan target HbA1c selama 3 bulan, agen kedua harus ditambahkan
(A rating). Penyedia harus mempertimbangkan kombinasi metformin dan 1 dari 6 pilihan
pengobatan ini: inhibitor sulfonilurea, thiazolidinediones, inhibitor dipeptidyl peptidase-4
inhibitor (28), penghambat sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2), agonis glukagon seperti
peptida-1 (GLP-1) , Atau insulin basal (Gambar). Obat harus didasarkan pada pasien, penyakit,
karakteristik obat, dan preferensi pasien (17). Sekretagog bertindak cepat (meglitinida) dapat
digunakan menggantikan sulfonilurea pada pasien dengan jadwal makan yang tidak menentu
atau mereka yang memiliki hipoglikemia postprandial akhir saat menerima terapi sulfonilurea.
Obat lain, seperti inhibitor α-glucosidase, bromocriptine, colesevelam, dan pramlintide, dapat
digunakan pada situasi tertentu. Terapi kombinasi dual-rejimen awal harus digunakan saat
tingkat HbA1c 9% atau lebih besar untuk lebih cepat mencapai kontrol glikemik.

Terapi Insulin
Insulin harus digunakan dengan rejimen kombinasi pada pasien yang baru didiagnosis ketika
hiperglikemia berat menyebabkan ketosis atau penurunan berat badan yang tidak disengaja
(rating E). Terapi insulin sebaiknya tidak tertunda pada pasien yang tidak mencapai sasaran
glikemik (B rating). Setelah terapi insulin dimulai, titrasi dosis tepat waktu adalah penting.
Penyesuaian isolat basal dan prandial harus didasarkan pada tingkat SMBG.
Basal Insulin
Insulin basal dapat dimulai pada 10 unit atau 0,1 sampai 0,2 satuan / kg berat badan. Insulin
basal biasanya digunakan dengan metformin dan mungkin 1 agen noninsulin tambahan.
Ketika insulin basal telah dititrasi ke kadar glukosa darah puasa yang sesuai tetapi tingkat HbA1c
tetap di atas target, kombinasi terapi injeksi harus dipertimbangkan untuk mengurangi
kunjungan glukosa postprandial. Agonis reseptor GLP-1 (29) atau insulin prandial, seperti 1
sampai 3 suntikan insulin kerja cepat (lispro, aspart, atau glulisine) yang diberikan segera
sebelum makan, dapat digunakan. Analog insulin premixed dua kali sehari (campuran aspart
70/30 atau campuran lispro 75/25 atau 50/50) dapat juga dipertimbangkan; Profil
farmakodinamik mereka membuat mereka kurang optimal untuk meliput kunjungan glukosa
postprandial.
Bolus Insulin
Bila bolus insulin dibutuhkan, analog insulin lebih disukai karena lebih cepat bertindak. Insulin
inhalasi tersedia untuk penggunaan prandial namun memiliki rentang dosis terbatas. Hal ini
dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit paru kronis. Pemeriksaan fungsi paru sebelum
dan sesudah dimulainya terapi diperlukan (30).
Teka-teki umum untuk penyedia layanan adalah apakah akan melanjutkan agen oral dan
suntikan saat terapi insulin dimulai. Sulfonilurea, inhibitor dipeptidil peptidase-4, dan agonis
reseptor GLP-1 biasanya ditarik saat rejimen insulin yang lebih rumit (di luar insulin basal)
digunakan. Thiazolidinediones (biasanya pioglitazone) atau inhibitor SGLT2 dapat digunakan
untuk memperbaiki kontrol glukosa dan mengurangi total dosis insulin harian.
Thiazolidinediones harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan atau berisiko
mengalami gagal jantung kongestif dan telah dikaitkan dengan fraktur dan penambahan berat
badan. Administrasi Makanan dan Obat-obatan A.S. baru-baru ini mengeluarkan peringatan
tentang risiko ketoasidosis dengan penghambat SGLT2. Pasien harus berhenti mengkonsumsi
inhibitor SGLT2 mereka dan segera dapatkan bantuan medis jika mereka memiliki gejala
ketoasidosis
 Manajemen Faktor Risiko Kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD) - didefinisikan sebagai sindrom koroner akut,
riwayat infark miokard, angina stabil atau tidak stabil, revaskularisasi koroner atau revolusioner
lainnya, stroke, serangan iskemik transien, atau penyakit arteri perifer (PAD) - adalah penyebab
utama Morbiditas dan mortalitas untuk penderita diabetes. Pada semua pasien diabetes, faktor
risiko kardiovaskular harus dinilai secara sistematis paling sedikit setiap tahunnya. Faktor risiko
ini meliputi dislipidemia, hipertensi, merokok, riwayat keluarga penyakit koroner prematur, dan
adanya albuminuria.
Mengontrol faktor risiko kardiovaskular individu dapat mencegah atau memperlambat ASCVD
pada penderita diabetes. Manfaat besar terlihat saat beberapa faktor risiko ditangani secara
bersamaan. Tindakan risiko penyakit jantung koroner 10 tahun di antara orang dewasa A.S.
dengan diabetes telah meningkat secara signifikan selama dekade terakhir, dan morbiditas dan
mortalitas ASCVD telah menurun (32-34).
Hipertensi
Tekanan darah harus diukur pada setiap kunjungan rutin. Tekanan darah tinggi harus
dikonfirmasi pada hari yang terpisah (B rating). Orang dengan diabetes dan hipertensi harus
memiliki tujuan pengobatan tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg (35) (A rating). Pada orang
dewasa yang lebih tua, terapi farmakologis terhadap tujuan pengobatan kurang dari 130/70
mmHg tidak dianjurkan; Pengobatan dengan target tekanan darah sistolik kurang dari 130
mmHg belum terbukti memperbaiki hasil kardiovaskular, dan pengobatan pada target tekanan
darah diastolik kurang dari 70 mmHg dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi (36) (C
rating).
Terapi gaya hidup untuk penderita diabetes dan hipertensi harus terdiri dari penurunan berat
badan, diet sodium rendah, asupan alkohol sedang, dan peningkatan aktivitas fisik. Terapi
farmakologis harus terdiri dari rejimen yang mencakup penghambat enzim pengubah
angiotensin (ACE) atau penghambat reseptor angiotensin (ARB) namun tidak keduanya (37-39)
(B rating). Jika satu kelas tidak ditoleransi, yang lain harus diganti (40) (C rating). Terapi
multidrug umumnya diperlukan untuk mencapai target tekanan darah. Selama kehamilan,
pengobatan dengan ACE inhibitor dan ARB dikontraindikasikan karena dapat menyebabkan
kerusakan janin. Jika inhibitor ACE, ARB, atau diuretik digunakan, kadar kreatinin serum atau
perkiraan GFR (eGFR) dan kadar potassium serum harus dipantau (rating E).
Manajemen Lipid
Pada orang dewasa yang tidak menerima statin, masuk akal untuk mendapatkan profil lipid pada
saat diagnosis diabetes, pada evaluasi medis awal, dan setiap 5 tahun setelahnya (atau lebih
sering jika diindikasikan) (E rating). Profil lipid harus diperoleh saat memulai terapi statin dan
secara berkala setelahnya karena dapat membantu memantau respons terhadap terapi dan
memberi tahu kepatuhan (E rating). Modifikasi gaya hidup harus direkomendasikan untuk
memperbaiki profil lipid. Ini termasuk memusatkan perhatian pada penurunan berat badan (jika
diindikasikan); Mengurangi asupan lemak jenuh, lemak trans, dan kolesterol; Meningkatkan
asupan asam lemak ω-3, serat kental, stanol dan stanol sterol; Dan meningkatkan aktivitas fisik
(A rating).
Terapi gaya hidup harus diintensifkan dan kontrol glikemik dioptimalkan untuk pasien dengan
tingkat trigliserida tinggi (≥1,7 mmol / L [≥150 mg / dL]) dan / atau tingkat kolesterol rendah
lipoprotein rendah (<1,0 mmol / L [<40 mg / DL] untuk pria dan <1,3 mmol / L [<50 mg / dL]
untuk wanita) (rating C). Untuk pasien dengan kadar trigliserida puasa 5,7 mmol / L (500 mg / dL)
atau lebih, evaluasi untuk penyebab sekunder hipertrigliseridemia harus dilakukan dan terapi
medis harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko pankreatitis (rating C).
Selain terapi gaya hidup intensif, penggunaan statin direkomendasikan untuk kebanyakan
penderita diabetes berusia 40 tahun atau lebih tua (Tabel 3). Tabel 4 memberikan panduan
penggunaan dan intensitas statin. Penambahan ezetimibe ke terapi statin intensitas sedang
telah ditunjukkan untuk memberikan manfaat kardiovaskular tambahan dibandingkan dengan
terapi statin dengan intensitas sedang saja, dan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan
sindrom koroner akut baru-baru ini dan tingkat kolesterol lipoprotein densitas rendah 1,3 Mmol
/ L (50 mg / dL) atau lebih atau untuk mereka yang tidak dapat mentolerir terapi statin dengan
intensitas tinggi (41) (A rating).

Terapi kombinasi dengan statin dan fibrate belum ditunjukkan untuk memperbaiki hasil
ASCVD dan umumnya tidak dianjurkan (A rating). Namun, terapi dengan statin dan fenofibrate
dapat dipertimbangkan untuk pria dengan kadar trigliserida 2,3 mmol / L (204 mg / dL) atau
lebih tinggi dan tingkat kolesterol lipoprotein densitas tinggi 0,9 mmol / L (34 mg / dL) atau Lebih
rendah (rating B). Terapi kombinasi dengan statin dan niasin belum terbukti meningkatkan
manfaat kardiovaskular lebih banyak dari pada terapi statin saja. Terapi ini dapat meningkatkan
risiko stroke dan umumnya tidak dianjurkan (A rating).

Agen antiplatelet
Terapi aspirin (75 sampai 162 mg / hari) direkomendasikan sebagai strategi pencegahan primer
pada pasien T1DM dan T2DM yang berisiko tinggi mengalami kardiovaskular (risiko 10 tahun>
10%) (rating C). Aspirin sebaiknya tidak direkomendasikan untuk pencegahan ASCVD pada orang
dewasa dengan diabetes yang berisiko rendah terhadap ASCVD (risiko 10 tahun <5%) (C rating).
Penilaian klinis diperlukan untuk pasien diabetes yang berusia di bawah 50 tahun dan memiliki
beberapa faktor risiko lainnya (misalnya, risiko ASCVD 10 tahun 5% sampai 10%). Terapi aspirin
sudah mapan sebagai strategi pencegahan sekunder pada penderita diabetes dan riwayat
ASCVD. Pada pasien dengan ASCVD dan alergi aspirin yang terdokumentasi, clopidogrel (75 mg /
d) harus digunakan. Terapi antiplatelet ganda masuk akal sampai setahun setelah sindrom
koroner akut.

Skrining dan Manajemen Penyakit Mikrovaskular

Penyakit Ginjal Diabetik
Penyakit ginjal diabetes adalah penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir (42). Manajemen
diabetes intensif, dengan tujuan mencapai mendekati normoglikemia, dapat menunda
timbulnya dan perkembangan albuminuria dan mengurangi eGFR (43, 44). Skrining penyakit
ginjal diabetes tahunan harus dilakukan melalui rasio albumin-kreatinin urin pada sampel urin
spot dan eGFR pada pasien yang memiliki T1DM paling sedikit 5 tahun, pada semua pasien
dengan T2DM, dan pada semua pasien dengan hipertensi komorbid (peringkat B) . Dua dari tiga
spesimen rasio albumin-kreatinin urin yang dikumpulkan selama 3 sampai 6 bulan harus
abnormal (> 30 mg / g) sebelum pasien dapat dianggap memiliki albuminuria. Pasien dengan
tingkat albuminuria yang terus-menerus dan sangat meningkat (≥300 mg / g) lebih mungkin
untuk mengembangkan penyakit ginjal tahap akhir (45, 46). Rujukan ke nephrologist harus
dipertimbangkan bila ada ketidakpastian tentang penyebab penyakit ginjal atau penyakit ginjal
lanjut (B rating).
Penggunaan inhibitor ACE atau ARB membantu memperlambat perkembangan penyakit ginjal
pada pasien hipertensi dengan diabetes dengan eGFR kurang dari 60 mL / min / 1,73 m2 dan
rasio albumin-kreatinin urin lebih besar dari 300 mg / g (47, 48).
Retinopati
Mengoptimalkan kontrol glikemik (A rating), tekanan darah, dan kontrol lipid serum (A rating)
adalah kunci untuk mengurangi risiko dan memperlambat perkembangan retinopati diabetes.
Pemeriksaan mata komprehensif tahunan oleh dokter mata atau dokter mata harus dimulai
untuk pasien yang telah memiliki T1DM selama lebih dari 5 tahun dan untuk orang dengan
T2DM saat diagnosis (49) (rating B). Foto retina bukan pengganti pemeriksaan mata yang
komprehensif.
Sakit saraf
Mencapai kontrol glikemik dapat secara efektif mencegah atau menunda neuropati perifer
diabetes (A rating) dan neuropati otonom kardiovaskular pada T1DM (50, 51) dan dapat
memperlambat perkembangan mereka pada T2DM (52) (rating B), namun tidak membalikkan
kerugian neuronal. Manifestasi neuropati otonom diabetes meliputi hipoglikemia
ketidaksadaran, gastroparesis, konstipasi, diare, inkontinensia feses, disfungsi ereksi, kandung
kemih neurogenik, dan disfungsi sudomotor. Neuropati otonom kardiovaskular dikaitkan dengan
mortalitas yang terlepas dari faktor risiko kardiovaskular lainnya (13, 53). Manifestasi meliputi
beristirahat takikardia dan hipotensi ortostatik.
Neuropati perifer diabetik bisa parah dan bisa mempengaruhi kualitas hidup (54). Gejalanya bisa
berupa dysesthesias dan mati rasa. Administrasi Makanan dan Obat A.S. telah menyetujui
pregabalin, duloxetine, dan tapentadol untuk pengobatan neuropati perifer diabetes.
Antidepresan trisiklik, gabapentin, venlafaxin, karbamazepin, capsaisin topikal, dan tramadol
dapat dianggap sebagai pilihan pengobatan tambahan.
Perawatan kaki
Semua pasien yang telah memiliki T1DM selama lebih dari 5 tahun dan semua pasien dengan
T2DM harus menjalani pemeriksaan kaki setiap tahun dengan menggunakan pengujian
monofilamen 10-g ditambah sensasi pinprick, persepsi getaran, atau refleks pergelangan kaki
(55) (rating B). Paling tidak 2 hasil tes normal menyingkirkan hilangnya sensasi proteksi. Selain
itu, pemeriksaan kaki harus mencakup pemeriksaan integritas kulit, identifikasi kelainan tulang,
dan penilaian denyut pedal.
Pasien dengan riwayat ulserasi kaki atau amputasi, kelainan bentuk kaki, neuropati perifer, PAD,
kontrol glikemik yang buruk, gangguan penglihatan, dan merokok dianggap berisiko tinggi (56).
Pasien berisiko tinggi harus dididik tentang perawatan kaki yang benar dan pentingnya
pemantauan kaki setiap hari. Pasien dengan penyakit kaki lanjut mungkin memerlukan sepatu
yang pas. Luka pada kaki diabetik tanpa bukti infeksi jaringan lunak atau tulang tidak
memerlukan terapi antibiotik. Nyeri dan luka pada kaki mungkin memerlukan perawatan dari
tim multidisipliner (57) (B rating).
Skrining untuk PAD harus mencakup riwayat claudication dan penilaian pedal pulses. Tes indeks
Ankle-brachial harus dipertimbangkan pada pasien berusia 50 tahun atau lebih dan mereka yang
berusia di bawah 50 tahun dengan faktor risiko PAD (termasuk merokok, hipertensi, dan
dislipidemia) atau durasi diabetes lebih dari 10 tahun Skrining dan Manajemen Penyakit
Mikrovaskular
Penyakit Ginjal Diabetik
Penyakit ginjal diabetes adalah penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir (42). Manajemen
diabetes intensif, dengan tujuan mencapai mendekati normoglikemia, dapat menunda
timbulnya dan perkembangan albuminuria dan mengurangi eGFR (43, 44). Skrining penyakit
ginjal diabetes tahunan harus dilakukan melalui rasio albumin-kreatinin urin pada sampel urin
spot dan eGFR pada pasien yang memiliki T1DM paling sedikit 5 tahun, pada semua pasien
dengan T2DM, dan pada semua pasien dengan hipertensi komorbid (peringkat B) . Dua dari tiga
spesimen rasio albumin-kreatinin urin yang dikumpulkan selama 3 sampai 6 bulan harus
abnormal (> 30 mg / g) sebelum pasien dapat dianggap memiliki albuminuria. Pasien dengan
tingkat albuminuria yang terus-menerus dan sangat meningkat (≥300 mg / g) lebih mungkin
untuk mengembangkan penyakit ginjal tahap akhir (45, 46). Rujukan ke nephrologist harus
dipertimbangkan bila ada ketidakpastian tentang penyebab penyakit ginjal atau penyakit ginjal
lanjut (B rating).
Penggunaan inhibitor ACE atau ARB membantu memperlambat perkembangan penyakit ginjal
pada pasien hipertensi dengan diabetes dengan eGFR kurang dari 60 mL / min / 1,73 m2 dan
rasio albumin-kreatinin urin lebih besar dari 300 mg / g (47, 48).
Retinopati
Mengoptimalkan kontrol glikemik (A rating), tekanan darah, dan kontrol lipid serum (A rating)
adalah kunci untuk mengurangi risiko dan memperlambat perkembangan retinopati diabetes.
Pemeriksaan mata komprehensif tahunan oleh dokter mata atau dokter mata harus dimulai
untuk pasien yang telah memiliki T1DM selama lebih dari 5 tahun dan untuk orang dengan
T2DM saat diagnosis (49) (rating B). Foto retina bukan pengganti pemeriksaan mata yang
komprehensif.
Sakit saraf
Mencapai kontrol glikemik dapat secara efektif mencegah atau menunda neuropati perifer
diabetes (A rating) dan neuropati otonom kardiovaskular pada T1DM (50, 51) dan dapat
memperlambat perkembangan mereka pada T2DM (52) (rating B), namun tidak membalikkan
kerugian neuronal. Manifestasi neuropati otonom diabetes meliputi hipoglikemia
ketidaksadaran, gastroparesis, konstipasi, diare, inkontinensia feses, disfungsi ereksi, kandung
kemih neurogenik, dan disfungsi sudomotor. Neuropati otonom kardiovaskular dikaitkan dengan
mortalitas yang terlepas dari faktor risiko kardiovaskular lainnya (13, 53). Manifestasi meliputi
beristirahat takikardia dan hipotensi ortostatik.
Neuropati perifer diabetik bisa parah dan bisa mempengaruhi kualitas hidup (54). Gejalanya bisa
berupa dysesthesias dan mati rasa. Administrasi Makanan dan Obat A.S. telah menyetujui
pregabalin, duloxetine, dan tapentadol untuk pengobatan neuropati perifer diabetes.
Antidepresan trisiklik, gabapentin, venlafaxin, karbamazepin, capsaisin topikal, dan tramadol
dapat dianggap sebagai pilihan pengobatan tambahan.
Perawatan kaki
Semua pasien yang telah memiliki T1DM selama lebih dari 5 tahun dan semua pasien dengan
T2DM harus menjalani pemeriksaan kaki setiap tahun dengan menggunakan pengujian
monofilamen 10-g ditambah sensasi pinprick, persepsi getaran, atau refleks pergelangan kaki
(55) (rating B). Paling tidak 2 hasil tes normal menyingkirkan hilangnya sensasi proteksi. Selain
itu, pemeriksaan kaki harus mencakup pemeriksaan integritas kulit, identifikasi kelainan tulang,
dan penilaian denyut pedal.
Pasien dengan riwayat ulserasi kaki atau amputasi, kelainan bentuk kaki, neuropati perifer, PAD,
kontrol glikemik yang buruk, gangguan penglihatan, dan merokok dianggap berisiko tinggi (56).
Pasien berisiko tinggi harus dididik tentang perawatan kaki yang benar dan pentingnya
pemantauan kaki setiap hari. Pasien dengan penyakit kaki lanjut mungkin memerlukan sepatu
yang pas. Luka pada kaki diabetik tanpa bukti infeksi jaringan lunak atau tulang tidak
memerlukan terapi antibiotik. Nyeri dan luka pada kaki mungkin memerlukan perawatan dari
tim multidisipliner (57) (B rating).
Skrining untuk PAD harus mencakup riwayat claudication dan penilaian pedal pulses. Tes indeks
Ankle-brachial harus dipertimbangkan pada pasien berusia 50 tahun atau lebih dan mereka yang
berusia di bawah 50 tahun dengan faktor risiko PAD (termasuk merokok, hipertensi, dan
dislipidemia) atau durasi diabetes lebih dari 10 tahun

Perawatan Diabetes di Rumah Sakit

Hiperglikemia rawat jalan dan hipoglikemia dikaitkan dengan hasil buruk, termasuk kematian
(59, 60). Oleh karena itu, tujuan glukosa rumah sakit meliputi pencegahan hiperglikemia dan
hipoglikemia, mendorong tinggal di rumah sakit yang paling singkat, dan memberikan transisi
yang efektif ke rumah sakit yang mencegah komplikasi dan penerimaan kembali.
Target Glikemik pada Pasien Rawat Inap
Target glukosa rawat inap 7,8 sampai 10 mmol / L (140 sampai 180 mg / dL) direkomendasikan
untuk kebanyakan pasien yang tidak kritis (C rating) dan kritis (A rating) pasien (60). Namun,
target glukosa 6.1 sampai 7,8 mmol / L (110 sampai 140 mg / dL) mungkin sesuai untuk
beberapa pasien (C rating), seperti pasien bedah jantung (61, 62) dan mereka dengan jantung
akut iskemik (63) atau Kejadian neurologis, jika targetnya bisa tercapai tanpa adanya
hipoglikemia yang signifikan. Sebaliknya, kisaran glukosa yang lebih tinggi dapat diterima pada
populasi tertentu, seperti pasien yang sakit parah.
Agen Antihyperglikemik pada Pasien Rawat Inap
Dalam pengaturan perawatan kritis, infus insulin intravena terus menerus adalah metode terbaik
untuk mencapai target glikemik. Infus insulin intravena harus diberikan berdasarkan protokol
tertulis atau terkomputerisasi yang telah divalidasi yang memungkinkan penyesuaian yang telah
ditentukan sebelumnya pada tingkat infus, yang memperhitungkan fluktuasi glikemik dan dosis
insulin (60, 64) (E rating).
Insulin adalah terapi pilihan untuk hiperglikemia persisten (kadar glukosa darah plasma> 10
mmol / L> 180 mg / dL]). Di luar unit perawatan kritis, suntikan insulin subkutan terjadwal harus
disesuaikan dengan waktu makan dan waktu tidur atau harus diberikan setiap 4 sampai 6 jam
jika tidak ada makanan yang dikonsumsi atau terapi enteral atau parenteral yang terus menerus
digunakan (60). Regimen insulin dengan komponen basal, nutrisi, dan koreksi (basal-bolus)
adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan asupan gizi yang baik (65) (Peringkat A). Dalam
kasus seperti itu, pengujian glukosa point-of-care harus dilakukan segera sebelum makan.
Rencana makan karbohidrat yang konsisten lebih disukai karena mereka memfasilitasi
pencocokan dosis insulin prandial dengan jumlah konsumsi karbohidrat (66). Regimen insulin
basal-plus-correction adalah perawatan pilihan untuk pasien dengan asupan oral yang buruk
atau mereka yang tidak menerima apapun melalui mulut (64) (A rating). Satu-satunya
penggunaan insulin skala geser di rumah sakit rawat inap sangat tidak dianjurkan (60, 67) (A
rating).
Bila terapi insulin intravena dihentikan, protokol transisi ke rejimen insulin subkutan dikaitkan
dengan morbiditas dan biaya perawatan yang lebih rendah (68). Insulin subkutan harus
diberikan 1 sampai 2 jam sebelum terapi insulin intravena dihentikan. Konversi ke insulin basal
pada 60% sampai 80% dari dosis infus harian telah terbukti efektif (60, 68, 69).
Hipoglikemia di Rumah Sakit
Hipoglikemia terkait rumah sakit dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Pemicu
hipoglikemia Iatrogenik meliputi pengurangan dosis kortikosteroid secara mendadak;
Kemampuan pasien untuk melaporkan gejala; Mengurangi asupan oral; Emesis; Status baru
tanpa by-mouth; Waktu insulin short acting yang tidak sesuai dalam kaitannya dengan makanan;
Mengurangi tingkat infus dekstrosa intravena; Dan gangguan tak terduga pemberian oral,
enteral, atau parenteral. Protokol pengobatan hipoglikemia yang diobservasi di seluruh rumah
dan perawat harus ada untuk segera mengatasi hipoglikemia (60).
Transisi Dari Pengaturan Perawatan Akut
Rencana debit terstruktur harus disesuaikan dengan pasien individual (B rating), yang dapat
mengurangi lama tinggal di rumah sakit dan tingkat pendaftaran kembali dan meningkatkan
kepuasan pasien (70). Untuk membantu memandu keputusan pengobatan pada saat transisi,
perintah penerimaan harus mencakup tingkat HbA1c jika tidak ada yang tersedia dalam waktu 3
bulan sebelumnya (60). Perencanaan pembuangan harus dimulai pada saat masuk dan harus
diperbarui karena kebutuhan pasien berubah. Kunjungan tindak lanjut pasien rawat jalan dalam
waktu 1 bulan setelah debit disarankan