Anda di halaman 1dari 6

FORM ISIAN

PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN


DI KOTA MEDAN
2017

PUSKESMAS : Kedai Durian


NAMA MAHASISWA : Laila Marhamah Hasibuan
HARI/TANGGAL : Selasa, 24 Januari 2017

KECAMATAN : Medan Johor


KELURAHAN : Kedai Durian
LINGKUNGAN :
RESPONDEN : Ibu Rumah Tangga

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA


Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Pekerjaan utama :
Pekerjaan tambahan :
Penghasilan keluarga : a. < 1 juta b. >1-3 juta c. >3-5 juta d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI
Nama :
Umur :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :

KARAKTERISTIK KELUARGA
Jumlah anggota keluarga(termasuk KK) saat ini: orang
Daftar anggota keluarga saat ini:
Jenis
No Nama Status Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1 Suami L Tahun

2 Istri P Tahun

3 Anak L Tahun

4 Anak P Tahun

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT


NO. PROFIL KETERANGAN
1. Penyakit/kejadian darurat 1.
yang diderita anggota
keluarga pada 1 bulan
terakhir
2. Penderita

3. Pengobatan
a. Tempat dan tenaga medis

b. Jenis obat-obatan

4. Tanaman obat keluarga


KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
NO. PROFIL KETERANGAN
1. Rumah  Rumah beratap asbes, berdinding bata, berlantai
keramik, Rumah sempit dan berbentuk persegi
panjang. Ukuran rumah 4x12 m.
 Rumah memiliki 5 pintu, 1 di depan, 2 pintu
kamar, dan 1 pintu kamar mandi dan 1 pintu
belakang rumah.
 Jendela terdapat sebanyak 2buah, yaitu di pintu
masuk utama dan 1 jendela di belakang rumah
 Terdapat 4 ruangan di dalam rumah, yaitu 1
ruang tamu, 2 kamar tidur,1 kamar mandi, dan
1 dapur yang terletak sejajar kamar mandi.
2. MCK  Kamar mandi terletak di bagian dalam rumah
bersebelahan dengan dapur, berbentuk kotak
persegi yang berdinding batu bata, memiliki
atap seng.
3. Air bersih  Air bersih didapat dari PAM .
 Air ditampung di dalam bak mandi

4. Pembuangan limbah  Pembuangan menuju Tempat Pembuangan


Limbah.
 Terdapat septic tank.

STATUS PERILAKU KESEHATAN


NO. PROFIL KETERANGAN
1. Makanan

2. Kebiasaan merokok
3. Kebiasaan alkohol
4. Pemakaian obat dan jamu-
jamuan
5. Kebiasaan olah raga
KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI
NO. PROFIL KETERANGAN
1. Ibu hamil
a. Pemeriksaan
b. Pemberian tablet besi
c. Persalinan
2. Bayi
a. Status imunisasi

b. Antropometri
c. ASI eksklusif
d. Vitamin A

JAMINAN KESEHATAN
NO. PROFIL KETERANGAN
1. ASKES/JAMSOSTEK/
LAINNYA
2. Pemanfaatan fasilitas
kesehatan

PERAN SERTA DI MASYARAKAT


NO. PROFIL KETERANGAN
1. Penyuluhan/pelatihan yang
pernah diikuti
2. Aktivitas di masyarakat
dalam pencegahan penyakit
atau bidang kesehatan
lainnya.
KESIMPULAN

1. Keluarga binaan adalah sebuah keluarga ibu Eva, seorang Ibu Rumah Tangga
yang tinggal dengan suami dan 2 orang anaknya. Pekerjaan ibu Eva adalah
seorang Ibu rumah tangga.
2. Keluarga tinggal di Rumah beratap asbes, berdinding bata, berlantai keramik,
Rumah tidak terlalu sempit sempit dan berbentuk persegi panjang. Rumah
memiliki 4 pintu, jendela terdapat sebanyak 2 buah, dan terdapat 4 ruangan di
dalam rumah.
3. Kamar mandi terletak di bagian dalam rumah bersebelahan dengan dapur,
berupa kotak persegi yang berdinding batu bata dengan atap seng. Terdapat
septic tank dan pembuangan limbah khusus masyarakat.
4. Makanan yang sering dimakan adalah berupa ikan atau telur serta sayur dan
buah tidak selalu terdapat dirumah. Tidak ada anggota keluarga yang merokok.
5. Anggota keluarga mempunyai jaminan kesehatan berupa Asuransi Allianz dan
anggota keluarga memanfaatkan jasa bidan dan dokter dalam penggunaan
fasilitas kesehatan yang ada.
6. Terdapat 2 orang anak dalam keluarga tersebut anak pertama ibu tersebut
mempunyai penyakit Leukemia dan anak Kedua menderita gizi kurang. Anak
pertama mendapat imunisasi lengkap sedangkan anka kedua tidak mendapatkan
imunisasi campak.kedua anak mendapat Asi Eksklusif.

PENYULUHAN YANG DIBERIKAN


b. Media :
 Diskusi
 Wawancara
 Leaflet
c. Topik :
 Kesehatan Lingkungan
 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

d. Isi :
 Penjelasan tentang kesehatan lingkungan
 Penjelasan tentang pengelolaan sampah
 Penjelasan tentang pengolahan sampah organik menjadi kompos
 Penjelasan tentang perilaku hidup bersih dan sehat
 Penjelasan tentang Konsumsi Gizi Seimbang
 Penjelasan tentang penyakit Kanker Serviks
FOLLOW UP KEGIATAN
Tanda
Kunjungan Outcome
tangan
I  Pada kunjungan pertama, mahasiswa melalukan
perkenalan dengan tiap – tiap anggota keluarga binaan
 Selain itu juga meminta kesediaan dari anggota keluarga
binaan untuk diwawancarai, dilakukan pengamatan
keadaan rumah, serta diberi penyuluhan tentang
kesehatan.
II  Dilakukan pengamatan terhadap keadaan rumah dan
lingkungan sekitar rumah.
 Dilakukan penyuluhan tentang penyakit kanker Serviks
dan deteksi dini kanker serviks.
 Dijelaskan tentang pentingnya kesehatan lingkungan
berupa pengelolaan sampah dan limbah.
 Dilakukan penyuluhan tentang perilaku hidup bersih dan
sehat.
III  Setiap anggota keluarga diajarkan mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan kegiatan.
 Dijelaskan mengenai konsumsi gizi seimbang.
 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 3M. Didapati
keluarga telah menutup tong/ember penampungan air.
Tidak ditemukan barang - barang bekas yang terletak di
sekitar rumah.