LAPORAN KASUS

EPILEPSY
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik
Stase Ilmu Penyakit Saraf

Disusunoleh:
Alvenia Meilina Ednisari
01.211.6320

Pembimbing :
Dr. Hendro Wibowo, Sp.S

ILMU PENYAKIT SARAF RSUD RAA SOEWONDO PATI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

1
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Bagian Saraf

Rsud Raa Soewondo Pati

Oleh :

Alvenia Meilina Ednisari

01.211.6320
FK UNISSULA

Pati, Juli 2016

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Hendro Wibowo, Sp.S)

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2016

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn.Apriyanto
2. Umur : 27 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan :-
7. Status : Menikah
8. Tanggal Masuk : 19 Juli 2016
9. Masuk Jam : 11.00 WIB
10. Ruang : Poli Penyakit Saraf

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara allonamnesis pada tanggal 19 Juli 2016
jam 11.00 WIB
1. Keluhan Utama : Kontrol kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Kejang Seluruh tubuh
 Onset : Riwayat Kejang sejak bayi
 Kronologis :
Pasien datang ke Poli Penyakit Saraf RSUD RAA Soewondo Pati untuk
kontrol kejang. Terakhir kejang satu tahun lalu. Saat kejang dalam keadaan
terbaring maupun duduk ,kejang sebanyak ± 2-6 kali dalam sehari dengan
durasi ± 2-5 menit setiap kali kejang, pasien mengakui saat kejang dalam
keadaan sadar, seluruh tubuh kaku, kedua tangan pasien menekuk pada siku
dan kaki pasien dalam keadaan lurus , setelah kejang tubuh terasa lemas,

3
pandangan mata kabur,napas sesak dan kepala terasa pusing. Sejak satu tahun
lalu sudah tidak pernah kejang lagi dan selalu rutin kontrol.
 Kualitas :durasi kejang lama dan dalam keadaan sadar
 Kuantitas : kejang berulang 2-6 kali/hari
 Faktor memperberat : -
 Faktor memperingan : selama rutin minum obat
 Gejala penyerta : gangguan perkembangan mental
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : diakui
- Riwayat penyakit maag : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja ,untuk biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS

4
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : ComposmentisE4V5M6
Vital Sign :
 TD : 130/80 mmHg
 N : 76 x/menit
 RR : 22 x/menit
 t : 36,5oC
b. Status Internus
 Kepala : Mesocephale
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : tidak dilakukan
 Thorax :
o Pulmo
 Inspeksi : simetris normal kanan kiri
 Palpasi : pergerakan paru simetris, Stem fremitus
kanan=kiri
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-)

-Cor Inspeksi : Ictus cordistidaktampak

Palpasi : Ictus cordisteraba di ICS V
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II regular

5
  Abdomen:Inspeksi : Datar
Palpasi :Supel, sakit tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi :Bising usus normal

 Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises
tremor +/+ +/+

c. Status Psikikus
o Cara berpikir : dbn
o Perasaan hati : dbn
o Tingkah laku : normoaktif
o Ingatan : baik
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
a. Warna : Tidak dilakukan
b. Funduskopi : Tidak dilakukan
c. Tajam penglihatan : Normal
d. Lapang pandang (visual field) : Normal

3. N III (OKULOMOTORIUS), N IV (TROKLEARIS), N VI

(ABDUCENS)
Pemeriksaan Dextra Sinistra
PERGERAKAN BOLA N N
MATA
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -

6
 PUPIL bulat, isokor, bulat, isokor, ø 5mm
ø5mm
REFLEK - -
KONVERGENSI
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -

4. N V (TRIGEMINUS)
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : bisa
Membukamulut : bisa
Meringis : bisa
Menggigit : bisa
Reflek kornea : tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Pemeriksaan Dextra Sinistra
MENGERUTKAN DAHI + +
MENUTUP MATA + +
LIPATAN + +
NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKAN + +
PIPI
MEMPERLIHATKAN + +
GIGI
MENCUCUKAN BIBIR + +
PENGECAPAN 2/3 + +
ANTERIOR LIDAH

7
 6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Pemeriksaan Dextra Sinistra
JENTIK JARI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
DETIK ARLOJI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
SUARA BERBISIK Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : normal
Menelan : normal
Nadi : dalam batas normal
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkatbahu : simetris (+/+)
Memalingkan kepala : simetris (+/+)
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (+)
Artikulasi : jelas
Lidah : simetris
e. BadandanAnggotaGerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : normal
 Duduk : normal

8
 SENSIBILITAS
 Taktil : normal
 Nyeri : normal
 Thermi : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik Dextra Sinistra
Pergerakan terbatas Bebas
Kekuatan 4 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Taktil Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK FISIOLOGIS
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Biceps +N +N
Triceps +N +N

9
 REFLEK PATOLOGIS
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Hoffman + +
Trommer + +

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik Dextra Sinistra
Pergerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 4 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus + +
Trofi Eutrofi Eutrofi

REFLEK FISIOLOGIS

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Patella +N +N
Achilles +N +N

SENSIBILITAS
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Taktil Dalambatas normal Dalambatas normal
Nyeri Dalambatas normal Dalambatas normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10
 REFLEK PATOLOGIS

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Babinski + +
Chaddock + +
Oppenheim + +
Gordon + +
Schaeffer + +

f. Koordinasi, Gait, danKeseimbangan

 Cara berjalan : Tidak dilakukan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
 Ataksia : Tidak dilakukan
 Rebound Phenomenon : Tidak dilakukan
 Dismetria : Tidak dilakukan
g. Gerakan Abnormal
 Tremor : -
 Atetosis : -
h. AlatVegetatif
 Miksi :+
 Defekasi : +

D. DIAGNOSA
D/ Klinis : Epilepsi
D/ Topis : Lobus Frontal Pariental Sinistra
D/ Etiologis : Tumor Kistik

11
E. Planing
1. Pemeriksaan : CT-scan, EEG
2. Medikamentosa:
1. Saat Serangan
R/ Cafergot tab No. X
S 3 tab I

R/ Metoklopramid tab mg 10 No. X

S prn (1-3) dd tab I ac

R/ Paracetamol tab mg 500 No. X

S 3 dd tab I

R/ Amitriptilin tab mg 25 No. III

S 1 dd tab I h.s.
Pro: TN. A (27 th)
2. Untuk mencegah kekambuhan (profilaksis)
R/ Pizotifen Tab Salut Film mg 0,5 No. X
S 1 dd Tab I hora somni
____________________________________
R/ Propranolol HCl Tab Salut Film mg 10 No. XV
S 3dd Tab I ante coenam
________________________________________
Pro: Tn. A (27 tahun)

 Edukasi :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
dan risiko bahaya dapatmu ncul belakangan.
 Memotivasi pasien untuk dilakukan operasi.
 Minum obat teratur untuk mengurangi gejala yang dialami.

12
 ASSESMENT : (Diagnosis Kerja) EPILEPSY

F. PROGNOSA
 Ad sanam : dubia
 Ad vital : dubia ad bonam
 Ad fungsional : dubia ad bonam

13