1

LAPORAN KASUS
Identitas pasien: Status generalis
Nama : Tn. AA  Kepala : normocepal
Jenis Kelamin : Laki-laki  Kulit : tidak ada kelainan
Umur : 56 tahun  Rambut : tidak ada kelainan
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2018  Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
No. MR : ikterik -/-
 Thoraks : suara napas vesikuler, rhonki -/-,
Anamnesis wheezing -/-
Keluhan utama:  Jantung : bunyi jantung reguler, murmur (-)
 Abdomen : supel, bising usus (+) normal,
Sukar membuka mulut sejak 2 hari sebelum masuk hepar dan lien tidak teraba
rumah sakit
Status lokalis THT
Riwayat penyakit sekarang: Telinga
 Sukar membuka mulut sejak 2 hari sebelum masuk
Pemeriksaa
rumah sakit Kelainan Dekstra Sinistra
n
 Sukar menelan sejak 2 hari sebelum masuk rumah Kl.kongental Tidak ada Tidak ada
sakit, pasien sulit makan makanan dengan Daun Trauma Tidak ada Tidakada
konsistensi yang biasa, hanya bisa makan telinga Radang Tidak ada Tidakada
makanan dengan konsistensi cair Kl.Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
 Bengkak di leher sebelah kiri sejak 2 hari sebelum Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
masuk rumah sakit, bengkak dirasakan pada tragus
awalnya sebesar telur puyuh, sekarang bengkak Cukup Cukup Cukup lapang
dirasakan semakin membesar dengan ukuran Dinding lapang (N) lapang
liang Sempit - -
sebesar telur ayam telinga Hiperemis Tidak ada Tidak ada
 Suara bergumam sejak 2 hari sebelum masuk Edema Tidak ada Tidak ada
rumah sakit Massa Tidak ada Tidak ada
 Demam dirasakan hilang timbul sejak 5 hari Ada / Tidak Tidak ada Tidak ada
Sekret/ Bau Tidak ada Tidak ada
sebelum masuk rumah sakit serumen Warna Tidak ada Tidak ada
 Riwayat radang tenggorok ada sejak 5 hari Jumlah Tidak ada Tidak ada
sebelum masuk rumah sakit Jenis Tidak ada Tidak ada
Membran timpani
 Riwayat sakit gigi ada pada 5 hari sebelum masuk
Warna Putih seperti Putih seperti
rumah sakit. Utuh mutiara mutiara
Refleks + +
Riwayat penyakit dahulu: cahaya
Bulging Tidak ada Tidak ada
 Riwayat radang tenggorok sebelumnya ada
Retraksi Tidak ada Tidak ada
 Riwayat penyakit diabetes mellitus ada sejak 5 Atrofi Tidak ada Tidak ada
tahun yang lalu, tidak kontrol teratur ke Jumlah Tidak ada Tidak ada
puskesmas. perforasi
Perforasi Jenis Tidak ada Tidak ada
Kuadran Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga: Pinggir Tidak ada Tidak ada
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan Mastoid Tanda Tidak ada Tidak ada
yang sama dengan pasien. radang
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi dan kebiasaan Rinne + +
Tes penala Schwabach Sama dengan pemeriksa
 Pasien seorang guru di SMP 7 Air Haji.
Weber Tidak ada lateralisasi
 Riwayat merokok: ada sebanyak 4 bungkus sehari Kesimpulan Normal
sejak ± 45 tahun lalu Audiometri Tidak dilakukan

Pemeriksaan fisik Hidung

Pemeriksa Kelainan Dektra Sinistra
Tanda vital an
 Keadaan umum : sakit sedang Deformitas Tidak ada Tidak ada
 Kesadaran : komposmentis kooperatif Kelainan Tidak ada Tidak ada
Hidung kongenital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg luar Trauma Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi nadi : 88x/menit Radang Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi nafas : 20x/menit Massa Tidak ada Tidak ada
 Suhu : 37,8ºC
 2

Sinus paranasal Bentuk Normal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra Lidah Deviasi Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada Massa Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan kelenjar getah bening leher
Rinoskopi anterior Pemerik Dekstra Sinistra
Pemerik Kelainan Dekstra Sinistra saan
saan
Cavum Sempit - - Inspeksi Tidak terlihat tidak terlihat
nasi pembesaran KGB pembesaran KGB
Lapang Lapang Lapang leher, tanda radang leher, tanda radang
Lokasi - - (-). (-).
Sekret Jenis - -
Jumlah - - Palpasi Tidak teraba Tidak teraba
Bau - - pembesaran KGB pembesaran KGB
Konka Ukuran Eutrofi Eutrofi leher, nyeri tekan (-) leher, nyeri tekan (-)
inferior Warna merah muda merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema - - Resume:
Konka Ukuran Eutrofi Eutrofi Anamnesis
media Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin Sukar membuka mulut dirasakan sejak 2 hari
Edema Tidak ada Tidak ada sebelum masuk rumah sakit. Diikuti rasa sukar menelan
Cukup lurus/ Cukup lurus sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. pasien sulit
deviasi makan makanan dengan konsistensi yang biasa, hanya
Permukaan Licin
Septum Warna Merah muda
bisa makan makanan dengan konsistensi cair.
Spina Tidak ada Bengkak di leher sebelah kiri sejak 2 hari sebelum
Krista Tidak ada masuk rumah sakit, bengkak dirasakan pada awalnya
Abses Tidak ada sebesar telur puyuh, sekarang bengkak dirasakan
Perforasi Tidak ada
semakin membesar dengan ukuran sebesar telur ayam.
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada Suara bergumam sejak 2 hari sebelum masuk rumah
Ukuran Tidak ada Tidak ada sakit.
Permukaan - - Riwayat radang tenggorok ada sejak 5 hari
Massa Warna - - sebelum masuk rumah sakit disertai demam hilang
Konsistensi - -
Mudah - - timbul sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
digoyang Riwayat sakit gigi ada pada 5 hari sebelum masuk
Pengaruh - - rumah sakit. Sebelumnya pasien juga pernah
vasokonstrik mengalami radang tenggorok. Pasien memiliki riwayat
tor
penyakit diabetes mellitus yang dikontrol teratur di
puskesmas.
Orofaring dan mulut Pemeriksaan Fisik
Pemeriks Kelainan Dekstra Sinistra Orofaring dan mulut:
aan Didapatkan arkus faring simetris, hiperemis dan
Simetris/tidak Simetris
Palatum udem. Dinding faring posterior sulit dinilai. Tonsil sulit
Warna Hiperemis
mole + Edem Ada dinilai karena tertutup oleh abses. Di daerah peritonsil
Arkus Bercak/eksud didapatkan abses dengan permukaan yang hiperemis.
Faring Tidak ada
at Kelenjar getah bening:
Dinding Warna Sulit dinilai
faring
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah
Permukaan Sulit dinilai
Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai bening di leher, hanya teraba benjolan di leher kiri,
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai ukuran sebesar telur ayam, fluktuasi (+).
Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai
Muara kripti Sulit dinilai Sulit dinilai Diagnosis Kerja: Abses peritonsil sinistra
Tonsil Detritus Sulit dinilai Sulit dinilai
Eksudat Sulit dinilai Sulit dinilai
Perlengketan Pemeriksaan Anjuran:
Sulit dinilai Sulit dinilai
dengan pilar  Pemeriksaan pewarnaan Gram dan kultur
Warna Hiperemis Hiperemis
Peritonsil Edema
 Ct-scan
Ada Ada
Abses Ada Ada
Lokasi Tidak ada Tatalaksana :
Bentuk -  Insisi dan drainase abses
Tumor Ukuran -
-
 Antibiotik seftriakson 2 x 2 gr IV dan metronidazol
Permukaan
Konsistensi - 3 x 500mg IV
Gigi Karies
Ada Ada
 Tonsilektomi
/Radiks
Kesan -
Prognosis :
Warna Merah muda
 3

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam