PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen : 440/UKP160/423.104.04/2017

No. Revisi : -

Tanggal Terbit : 6 Februari 2017

SOP

Halaman : 1/2
Pemerintah Kota
Pasuruan

Kepala UPT Puskesmas

Kebonsari
UPT Puskesmas
Kebonsari
dr. Rusmala Dewi
NIP. 19780904 200604 2 015

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
persiapan rujukan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebonsari Nomor :
440/11/SK/423.104.04/2017 tentang Layanan Klinis UPT
Puskesmas Kebonsari
4. Referensi Permenkes Nomer 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
5. Prosedur/Langkah – 1. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
langkah kepada pasien
2. Petugas membuat diagnosa dan kebutuhan rujukan
3. Petugas menjelaskan alasan dirujuk, tujuan rujukan,
dan kapan di lakukan rujukan kepada pasien atau
keluarga
4. Petugas menyiapkan surat rujukan.
5. Petugas membuat surat rujukan yang dilengkapi nomor
rujukan, identitas pasien, anamnesa dan hasil
pemeriksaan, diagnosa, tindakan atau terapi yang telah
diberikan, tanda tangan petugas dan stempel puskesmas
6. Petugas meminta keluarga pasien untuk melengkapi
administrasi rujukan
7. Petugas mendokumentasikan di rekam medis
6. Bagan Alir
Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
kepada pasien

Petugas membuat diagnosa dan kebutuhan rujukan

Petugas menjelaskan alasan dirujuk, tujuan rujukan,

dan kapan di lakukan rujukan kepada pasien atau
keluarga
1
 Petugas menyiapkan surat rujukan.

Petugas membuat surat rujukan

Petugas meminta keluarga pasien untuk melengkapi

administrasi rujukan

Petugas mendokumentasikan di rekam medis

7. Hal – hal yang perlu -

diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruangan pemeriksaan umum
2. Ruangan tindakan
3. Ruangan kesehatan mulut dan gigi
4. Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
5. Ruangan MTBS dan SDIDTK
9. Dokumentasi terkait Permenkes Nomer 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
10.Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

2
 DAFTAR TILIK

NOMOR : 440/274/423.104.02/SOP/2016

SOP PELAYANAN KLINIS

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Petugas menerima rekam medis dan memanggil

masuk pasien.
2 Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.
3 Petugas menentukan rencana tindakan serta
menjelaskan kepada pasien.
Petugas melengkapi inform consent, dan
4 melakukan tindakan serta memperhatikan respon
klien.
5 Petugas mengevaluasi tindakan.

6 Petugas mendokumentasikan kegiatan.

7 Petugas menerima rekam medis dan memanggil

masuk pasien.

Compliance Rate = ∑ Ya X 100% =

(∑ Ya + ∑ Tidak)

Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksa, Yang diperiksa,

(…………………..) (……………………….)