GLAUCOMA PRIMÁRIO

DE ÂNGULO FECHADO

Nathália Farias Vasconcelos

Turma 116 – A3 – 2018.2A
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O sistema de Shaffer classifica o ângulo de abertura formado entre duas linhas

imaginárias, uma tangente superfície anterior da íris a um terço da periferia e
outra, tangente à superfície interior do trabéculo. Na prática, o ângulo é
classificado de acordo com as estruturas visíveis. O sistema gradua
numericamente (4-0) cada ângulo com sua descrição anatômica, abertura e
interpretação clínica.
1. Glaucoma primário
de ângulo aberto

2. Glaucoma agudo
de ângulo fechado

3. Glaucoma Secundário

4. Glaucoma Congênito
1. Glaucoma primário
de ângulo aberto

2. Glaucoma agudo
de ângulo fechado

3. Glaucoma Secundário

4. Glaucoma Congênito
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O Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF) é uma das principais causas de

cegueira no mundo. Apesar de acometer aproximadamente 1/3 dos pacientes com
glaucoma no mundo, esta condição causa a cegueira em um número semelhante
ao glaucoma primário de ângulo aberto.

O GPAF representa cerca de 10% dos adultos com glaucoma idiopático.

- Predomina na faixa etária entre 55-70 anos.

- Em adultos da raça branca, a prevalência >40 anos está em torno de 0,1%.
- Nos asiáticos e nos esquimós, entre 2-5%.
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Fatores de Risco

• Demográficos
- Idade, em geral, acima de 50 anos
- Sexo feminino (3:1)
- Ascendência oriental
- História familiar (parente de 1º grau)

• Oculares
- Câmara rasa
- Ângulo iridocorneano estreito
- Comprimento axial menor que a média
- Diâmetro corneano menor que média
- Curvatura corneana maior que média
- Hipermetropia
- Cristalino volumoso
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O ângulo estreito é decorrente de alterações anatômicas que aproximam a raiz da

íris da córnea, o que pode comprometer estruturalmente a drenagem do humor
aquoso pela rede trabecular.

Essas alterações anatômicas que propiciam aposição ou adesão da periferia da

íris à sua parede externa (goniossinéquias), com frequente elevação da pressão
intraocular (PIO) de forma aguda, intermitente ou crônica.

O processo de fechamento angular

primário pode levar, eventualmente,
ao desenvolvimento da neuropatia
óptica glaucomatosa.
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• Bloqueio Pupilar
- Mecanismo mais comum;
- Indivíduo nasce com a câmara anterior estreita;
- Íris mais próxima do cristalino (que aumenta com a idade);
- Processo induzido por midríase, farmacológica ou não;
- Frequentemente apresentam PIO normal;

• Íris em Platô
- Defeito constitucional da íris (achatada no centro e angulada demais na
periferia;
- Esse mecanismo pode estar associado ao Bloqueio Pupilar;
- Evolui comumente para a forma crônica;
- Mais comum em mulheres, entre 30-40.
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• Fechamento Angular Induzido pelo Cristalino

- Aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino pode facilitar o
fechamento angular agudo ou crônico em olhos anatomicamente
predispostos.
- Facoglaucoma (secundário à catarata), tipo facomórfico.

• Associação de Mecanismos
- A associação de mecanismos de fechamento angular primário em um
mesmo olho é comum.

É importante repetir a gonioscopia após a iridectomia para verificar a

presença de outros mecanismos além do bloqueio pupilar.
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• Classificação baseada na evolução da doença

- Suspeito de fechamento angular primário
- Fechamento angular primário
- Glaucoma Primário de Ângulo Fechado

• Classificação baseada nos sintomas

- Forma Aguda
- Forma Intermitente
- Forma Crônica
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Forma Aguda

Manifestação clínica mais agressiva/sintomática do processo de fechamento

angular, geralmente unilateral.

• Sintomas:
- Dor ocular intensa
- Cefaléia, em geral, hemicrânia e ipsilateral
- Visão turva
- Visão de halos coloridos
- Náusea e vômitos
• Sinais:
Ajuda a confirmar o diagnóstico  - PIO elevada, frequentemente acima de 40 mmHg
- Redução da acuidade visual
- Edema de córnea, predominantemente epitelial
- Midríase média paralítica ou pupila hiporreativa
- Câmara anterior rasa
- Abaulamento periférico da íris (íris bombée)
- Fechamento angular geralmente em 360º
- Hiperemia conjuntival com injeção ciliar
- Tyndall inflamatório e/ou pigmentar
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Valendo 1 ponto na terceira chamada da AF

(2002 - HSPE) Hiperemia conjuntival, injeção ciliar, edema de córnea, pupila em

média midríase paralítica e dor ocular com sintomas neurovegetativos, como
náuseas e cefaleia, são sinais e sintomas de:

a) uveíte
b) glaucoma agudo
c) conjuntivite
d) esclerite posterior
e) episclerite
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Valendo 1 ponto na terceira chamada da AF

(2002 - HSPE) Hiperemia conjuntival, injeção ciliar, edema de córnea, pupila em

média midríase paralítica e dor ocular com sintomas neurovegetativos, como
náuseas e cefaleia, são sinais e sintomas de:

a) uveíte
b) glaucoma agudo
c) conjuntivite
d) esclerite posterior
e) episclerite
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Forma Aguda

A primeira crise de glaucoma agudo geralmente afeta apenas um olho, mas o outro
olho pode ser afetado numa próxima crise.
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Forma Aguda
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Forma Intermitente

Quadro clínico semelhante ao da forma aguda, porém com manifestações mais

brandas e recorrentes, que se resolvem espontaneamente.

• Sintomas:
- Visão de halos, dor ocular e/ou cefaléia ipsilateral leve no momento da crise

• Sinais:
- PIO elevada durante as crises, mas normal entre as crises
- Imprint
- Presença ou não de goniossinéquias
- Câmara anterior rasa

Estes pacientes fazem crises brandas autolimitadas recorrentes de elevação da PIO.

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Forma Crônica

Representam os casos em que o processo de fechamento angular ocorre de

maneira assintomática.

Obs: esta classificação refere-se à sintomatologia

e não ao tempo de duração da doença.

• Sintomas:
- Ausentes

• Sinais:
- PIO elevada ou normal
- Presença ou não de goniossinéquias
- Possível concomitância de fechamento angular intermitente ou agudo
- Câmara anterior rasa
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Classificação Baseada nos Sintomas

Nas diferentes apresentações clínicas baseadas nos sintomas, pode-se observar

ou não neuropatia óptica glaucomatosa. A presença da lesão no nervo óptico
depende da susceptibilidade individual e da duração e intensidade de PIO elevada.

Um paciente pode migrar de uma categoria para outra com o tempo, dependendo
da evolução das alterações anatômicas e/ou intervenções realizadas.

Ex: Paciente com a forma crônica que eventualmente desenvolve

um fechamento angular agudo, ou um paciente com a forma aguda
que, mesmo após a iridectomia, passa a apresentar a forma crônica.
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Classificação Baseada nos Sintomas

Nas diferentes apresentações clínicas baseadas nos sintomas, pode-se observar

ou não neuropatia óptica glaucomatosa. A presença da lesão no nervo óptico
depende da susceptibilidade individual e da duração e intensidade de PIO elevada.

Um paciente pode migrar de uma categoria para outra com o tempo, dependendo
da evolução das alterações anatômicas e/ou intervenções realizadas.

Ex: Paciente com a forma crônica que eventualmente desenvolve

um fechamento angular agudo, ou um paciente com a forma aguda
que, mesmo após a iridectomia, passa a apresentar a forma crônica.
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O exame oftalmológico rotineiro deve avaliar o ângulo iridocorneano,

especialmente em pacientes com mais de 40 anos, para triar os pacientes que
possuem ângulo estreito e, portanto, apresentam risco potencial para
desenvolver o glaucoma de ângulo fechado.

1. Teste de iluminação oblíqua

2. Teste de Van Herick na lâmpada de fenda
3. Gonioscopia
4. Biomicroscopia com ultrassom
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O exame oftalmológico rotineiro deve avaliar o ângulo iridocorneano,

especialmente em pacientes com mais de 40 anos, para triar os pacientes que
possuem ângulo estreito e, portanto, apresentam risco potencial para
desenvolver o glaucoma de ângulo fechado.

1. Teste de iluminação oblíqua

2. Teste de Van Herick na lâmpada de fenda
3. Gonioscopia
4. Biomicroscopia com ultrassom

Todo paciente com ângulo iridocorneano estreito confirmado deve ser avaliado
com outros exames para determinar a PIO e se já existe glaucoma.
- Tonometria de aplanação;
- Fundoscopia para avaliação da papila óptica;
- Perimetria do campo visual.
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• Teste de iluminação oblíqua

Utiliza-se uma lanterna com a luz iluminando tangencialmente a porção

temporal do olho, observa-se a íris.
- Se o ângulo for aberto, toda a íris será iluminada;
- se o ângulo for estreito, a luz só iluminará a porção temporal da íris,
deixando uma sombra em sua porção nasal.

Fácil execução, porém acurácia

inferior aos outros métodos.
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• Teste de Van Herick na lâmpada de fenda

O examinador posiciona uma fenda de luz angulada a 60o na periferia da

córnea, observando-se a distância entre a fenda de luz corneana e a fenda de
luz da íris, comparando- a com o diâmetro da fenda de luz corneana.O ângulo
iridocorneano é representado pela distância entre as fendas, sendo nomeado
ângulo da câmara anterior (AC).
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• Teste de Van Herick na lâmpada de fenda

Grau 4, ângulo aberto Grau 2, fechamento possível

Grau 0 = não há espaço: AC = zero (ângulo fechado);

Grau 1 = AC < 1/4 FC (ângulo de 10º, fechamento provável);
Grau 2 = AC = 1/4 FC (ângulo de 20º, fechamento possível);
Grau 3 = AC = 1/2 FC (ângulo de 30º, fechamento improvável);
Grau 4 = AC = FC (ângulo aberto, acima de 35º, ângulo aberto)
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• Gonioscopia

É indicada quando o teste de Van Herick for positivo. Este exame é considerado
o teste padrão-ouro para a determinação do ângulo írido-corneano.

Nos pacientes com suspeita de

fechamento angular (graus I e II da
classificação de Van Herick), a
propedêutica deverá necessariamente
ser complementada com gonioscopia.
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• Biomicroscopia com ultrassom

- Avalia com precisão o ângulo íridocorneano e a presença de anormalidades

anatômicas relacionadas ao glaucoma de ângulo fechado.
- Exame caro e reservado para casos em que há dúvida mesmo após a
gonioscopia.

• Testes Provocativos

- Usados para estimular situações de meia-midríase

a) Teste do quarto escuro
b) Teste do decúbito prona
c) Teste do decúbito prona em quarto escuro
d) Teste do Midiátrico: aplicação de Tropicamida (Mydriacil) a 0,5-1%.

Os testes provocativos são considerados positivos quando há um

aumento acima de 8 mmHg na PIO, indicando maior probabilidade
de o indivíduo desenvolver um glaucoma de ângulo fechado.
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Suspeita de Fechamento Angular Primário

- A necessidade de tratamento é questionável;

“Indicar o tratamento em todos os indivíduos

suspeitos de fechamento angular primário significaria
tratar desnecessariamente um grande número de
indivíduos que não irão desenvolver o processo de
fechamento angular de fato.”

• Seguimento desses pacientes:

- Exame oftalmológico
- Avaliação gonioscópica de rotina (comparar com exames anteriores).

O surgimento de sintomas ou sinais de fechamento angular ou a identificação

de sinais gonioscópicos de fechamento angular constituem indicação absoluta
de iridectomia.
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Fechamento Angular Primário

• Não agudo

a) Iridectomia
- Bilateral, de preferência com YAG-laser
- Visa prevenir o bloqueio pupilar e é relativamente fácil em indivíduos sem
edema de córnea e sem edema do estroma iriano.

b) Tratamento Medicamentoso
- Após a iridectomia, quando a PIO permanecer elevada com risco de dano
glaucomatoso ao disco óptico, está indicado o tratamento clínico com
medicação tópica para redução da PIO.

c) Iridoplastia
- Persistência de fechamento angular aposicional após a iridectomia 
considerar a possibilidade de íris em platô e a necessidade de tratamentos
adicionais para abrir o ângulo: mióticos de baixa concentração (pilocarpina a
0,5% ou 1,0%) uma a três vezes ao dia e/ou iridoplastia periférica com laser.
.
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Fechamento Angular Primário

• Não agudo

d) Trabeculectomia
- Se a PIO permanecer elevada em um valor de risco para instalação do dano
glaucomatoso ao disco óptico, pode ser indicada trabeculectomia. As
cirurgias não penetrantes estão contraindicadas nestes casos.

e) Remoção do Cristalino
- A remoção do cristalino deve ser considerada quando existe opacidade de
cristalino com baixa visão e componente lenticular, podendo ser associada
com a trabeculectomia.
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Fechamento Angular Primário

• Agudo

O objetivo do tratamento é interromper a crise de fechamento angular primário

o mais rápido possível.

a) Tratamento Clínico
- Agentes Hiperosmóticos (manitol, glicerina)
- Inibidores da Anidrase Carbônica
- Pilocarpina 2% colírio
- Maleato de Timolol 0,5 colírio
- Tartarato de Brimonidina colírio
- Colírio de Corticosteoride
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Fechamento Angular Primário

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Fechamento Angular Primário

• Agudo

b) Depressão Central da Córnea

- Associada ao tratamento medicamentoso, pode-se realizar depressão
central da córnea utilizando-se o cone do tonômetro, lente de indentação ou
cotonete, com o intuito de abrir o ângulo.

c) Paracentese de Câmara Anterior

- É uma opção para reduzir temporariamente a PIO e possibilitar a realização
de outros procedimentos, como a iridectomia a laser. Cuidados devem ser
tomados no sentido de evitar complicações, como toque no cristalino e
infecção.
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Glaucoma Primário de Ângulo Fechado

O tratamento inicial inclui iridectomia bilateral com laser associada, na grande

maioria das vezes, ao tratamento medicamentoso.

Objetivos:
- Evitar o bloqueio pupilar;
- Manutenção de uma PIO dentro de valores que reduzam a chance de
progressão da neuropatia óptica glaucomatosa.

Procedimentos adicionais, devem ser considerados quando não se obtiver o

controle do GPAF.

O Seguimento deve ser rigoroso!

 Referências

Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2004. p. 223-229.

Weinreb, R. N., Leung, C. K. S., Crowston, J. G., Medeiros, F. A., Friedman, D. S., Wiggs, J.
L., & Martin, K. R. (2016). Primary open-angle glaucoma. Nature Reviews Disease
Primers, 2, [16067].
OBRIGADA