HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE JUAN M. MÁRQUEZ.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DEL SERVICIO DE RESPIRATORIO.

DR. CARLOS DOTRES MARTÍNEZ. PROFESOR CONSULTANTE.
ASMA BRONQUIAL. AÑO 2016

I. Definición:
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos,
dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente
fatales. Es la enfermedad crónica con mayor prevalencia en la edad pediátrica, con elevada
morbilidad. Es una causa importante de uso de servicios hospitalarios, siendo la principal causa de
hospitalizaciones por enfermedad crónica en la infancia, y responsable de un elevado costo socio-
sanitario. Más recientemente algunos autores han ampliado el concepto, entendiendo como asma
bronquial a un “Síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas
similares como consecuencia de una inflamación crónica de la vía aérea pero de etiologías
probablemente diferentes, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta
bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
acción de medicamentos o espontáneamente.
Se entiende por Hiperreactividad bronquial a una respuesta exagerada (capacidad de
estrechamiento con facilidad y en demasía) de la vía aérea ante una amplia variedad de estímulos
provocadores.
II. Clasificaciones del niño y adolescente asmático para personalizar la enfermedad:
Para una mejor valoración integral del paciente asmático, una mejor selección del proceder y al
mismo tiempo para la mejor respuesta al mismo, debemos clasificar al niño asmático según:
Edad. Gravedad de la crisis actual. Asmático lábil ó no. Intensidad de la enfermedad. Factores
inductores. Estacionalidad. Manifestaciones prodrómicas de la crisis de asma. Control de la
enfermedad. Asma de difícil control.
La clasificación debe realizarse al interrogar al familiar ó al paciente en caso de los adolescentes,
en el Servicio de urgencias ó en la sala si el enfermo es hospitalizado. Describiremos brevemente,
por su importancia las recomendaciones para esta clasificación, según el aspecto a considerar:
A. La edad:
1. Asma del niño pequeño (menores de 5 años) siguiendo el Índice Predictivo de Asma (IPA).
Premisa: 3 ó más crisis de sibilancias + un Signo Mayor de dos (1. Madre, padre y/o
hermanos con asma ó atopia. 2. Niño con antecedentes de dermatitis atópica.)Ó dos signos
menores de tres (1. Eosinofilia mayor de 400/mm. 2. Sibilancias sin manifestaciones
catarrales. 3. Corizas durante cambios de tiempo u otras manifestaciones ambientales).
2. Asma del niño mayor: Con los requisitos clínicos de la enfermedad según el concepto
manejado, que resuelva espontáneamente ó con broncodilatadores, una vez se han
descartado otras causas de sibilancias y se demuestre a partir de los 7-8 años con Pruebas
Funcionales Respiratorias.
B. La gravedad de la Crisis actual:
1. Crisis Ligera: Disnea al andar, habla frases largas, en la conciencia está algo agitado ó
normal, frecuencia respiratoria menor al 25% para la edad ó menos de 2 desviaciones
estándar para la edad, frecuencia cardíaca menor de 120/min, habitualmente no hay tiraje ó
este es ligero y bajo, la espiración prolongada es ligera ó imperceptible (igualada a la
 inspiración), los sibilantes son escuchados al final de la espiración y son de tono moderado.
No hay cianosis. La saturación de oxígeno es mayor al 95%.
2. Crisis Moderada: Disnea al hablar, habla frases cortas, en la conciencia está habitualmente
agitado ó irritable ligeramente, frecuencia respiratoria del 25- 50% para la edad ó más de 2
desviaciones estándar para la edad, frecuencia cardíaca mayor de 120/min, hay tiraje
moderado, la espiración prolongada es moderada y sobrepasa algo el tiempo de inspiración,
los sibilantes son escuchados en la inspiración y la espiración. Si hay cianosis, esta es
ligera. La saturación de oxígeno está entre 91-95%.
3. Crisis severa: Disnea en reposo, habla palabras sueltas, en la conciencia está habitualmente
agitado ó irritable, frecuencia respiratoria mayor al 50% para la edad ó más de 2
desviaciones estándar para la edad, frecuencia cardíaca mayor de 120/min y pulso
paradójico > 20 mm Hg, hay tiraje severo y tórax hiperinsuflado ó cansancio respiratorio, la
espiración prolongada es severa y sobrepasa francamente el tiempo de inspiración, los
sibilantes son escuchados en la inspiración y la espiración y en extremos puede haber
silencio de sibilancias y mucho compromiso del murmullo vesicular. Puede haber cianosis
marcada y palidez. La saturación de oxígeno está por debajo del 90%.
Se recomienda que si solo existiera un signo del grado de gravedad de uno de los grupos se
considere como tal.
C. Si es un asmático lábil:
Se trata del paciente que tiene antecedentes de “quemar etapas” durante la crisis de asma,
empeora rápidamente y pasa de signos y síntomas de una crisis leve a una crisis moderada ó severa
con signos de hipoxemia y en ocasiones que deben ir rápidamente a la Unidad de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP). Habitualmente ocurre así en todas ó casi todas las crisis y estos enfermos
requieren de una atención rápida y enérgica desde el inicio del tratamiento.
D. La intensidad de la enfermedad:
Se basa en la clasificación del Grupo Internacional para el Control del Asma (GINA), el cual clasifica
a los enfermos en 4 grupos según intensidad y duración de las crisis, veces en que se presentan las
crisis durante el día ó la noche, tos nocturna y Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Su utilidad
fundamental es para el diseño del protocolo del tratamiento de sostén ó intercrisis, una vez que el
paciente es egresado ó en la primera consulta especializada:

 Asmáticos intermitentes:
Crisis menos de una vez por semana, agudizaciones breves, síntomas nocturnos menos de 2 veces
por mes y FEM mayor de 80%.
 Asmáticos persistentes leves:
Crisis más de 2 veces por semana y menos de una por día, puede afectar el sueño del niño y la
actividad leve a moderadamente, síntomas nocturnos más de 2 veces por mes y FEM mayor de 80%.
 Asmáticos persistentes moderados:
Síntomas diarios de asma, las crisis afectan moderadamente la actividad y el sueño, síntomas
nocturnos una vez por semana ó más y FEM entre 60-80%.
 Asmáticos persistentes severos:
Síntomas diarios y permanentes de asma (siempre tienen algún síntoma de asma), las
agudizaciones son frecuentes durante el día así como los síntomas nocturnos, hay severas
afectaciones de las actividades físicas y del sueño y el FEM es menor de 60%.
E. Factores inductores del asma:
Según las Guías PRACTALL el asma en los niños puede estar inducida por uno ó más de los
siguientes factores:

 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).

 Alergenos.
 Ejercicios.
F. La estacionalidad:
En muchos pacientes las crisis de asma son más frecuentes ó casi exclusivas en una u otra
estación, por ello debe tomarse con la mayor exactitud este dato que será útil sobre todo en el tema
del control pues se hará mayor énfasis en el tratamiento y la mayor dosis de medicamentos en el
tratamiento de sostén en la estación de que se trate. Los niños con asma en primavera ó inicios del
verano pueden ser más susceptibles a factores desencadenantes como pólenes, hongos y otros
mientras la humedad y temperatura del aire y las infecciones respiratorias, serán factores
desencadenantes fundamentalmente en otoño-invierno.
G. Las manifestaciones prodrómicas de la crisis de asma:
Son los síntomas y signos relacionados con el inicio de la crisis, es decir en la fase temprana de la
fisiopatología del asma, cuando la degranulación de los mastocitos genera la liberación de
mediadores que aparece 10-15 minutos después de la inhalación del alérgeno, es de corta duración
(2-3 horas), hay predominio de la bronco constricción y en este tiempo la enfermedad responde muy
bien a los broncodilatadores. En este momento el niño presenta lo que algunos llamamos el “aura
del asmático” es decir el aviso de lo que viene después en cascada. Son las manifestaciones
prodrómicas que casi siempre se repiten en el mismo niño las mismas manifestaciones: Oculares:
Congestión de conjuntivas, prurito ocular, lagrimeo, exacerbación de ojeras. Nasales: Coriza,
estornudos, picazón nasal, secreción acuosa nasal. Bronquiales: Tos seca y pertinaz, sin
espiración prolongada ni sibilancias. Otras: Exacerbación de la lengua geográfica, lipotimias y
sudoraciones, entre otras. Este momento es el de instituir el tratamiento del pródromo de la crisis
de asma ó el llamado por algunos “tratamiento abortivo de la crisis” que señalaremos en los
procederes.
H. El control de la enfermedad:
El objetivo fundamental del tratamiento del asma, según la Guía Española para el Manejo del Asma
(GEMA 2009), consiste en alcanzar el control de la enfermedad y mantenerlo, ya que ello implica
acercarse a la normalidad en la calidad de vida relacionada con la salud. El control del asma es el
grado en el que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o se ven reducidas a su
mínima expresión; es un concepto muy amplio pero refleja la idoneidad del tratamiento. Aunque
existen diferencias entre países, los datos indican que aproximadamente el 70% de los asmáticos
tienen mal controlada la enfermedad, con cifras medias del 72% en el estudio multicéntrico europeo
INSPIRE.
Pacientes controlados: No presentan síntomas diurnos ó son menos de 2/semana, no hay limitación
de actividades ni síntomas nocturnos que despierten al paciente, no necesidad de medicamentos de
rescate, flujo pulmonar normal, no exacerbaciones ó crisis.
Pacientes parcialmente controlados: Síntomas diurnos más de 2/semana, puede haber cualquier
limitación de actividades y manifestaciones nocturnas, necesidad de medicamentos de rescate más
de 2 veces por semana, el FEM es menor al 80% del valor predictivo ó del mejor valor personal, una
ó más crisis al año.
Pacientes no controlados: Tres ó más características del asma parcialmente controlada presentes
en cualquier semana. Crisis una ó más veces por semana.
I. “Asma de difícil control”:
Se considera a un niño portador de asma de difícil control, cuando su enfermedad no está
suficientemente controlada a pesar de realizar correctamente el tratamiento de GINA o GEMA
incluyendo una dosis máxima de 800 mcg de budesonida al día o dosis equivalente de otros
corticoides (1.000 mcg de beclometasona o 500 mcg de fluticasona) junto a broncodilatadores de
acción prolongada. Se define como asma no controlada cuando se necesita tomar
broncodilatadores de acción corta más de tres veces por semana, se ausenta de la escuela por la
enfermedad más de 5 días por trimestre o existe un episodio o más de sibilancias por mes. Son
muchos los factores que pueden explicar un mal control del asma: medicación administrada a dosis
subóptimas, mal cumplimiento o inadecuada técnica inhalatoria, condiciones ambientales adversas,
un fenotipo asmático poco sensible a la acción farmacológica y comorbilidades (Reflujo
gastroesofágico en niños pequeños, Rinusinusitis en niños mayores y otras) son algunos de estos
factores.

Al realizar las clasificaciones del paciente, lo personalizaremos y estaremos en mejores

condiciones de tratarlo.

III. Conducta a seguir en el Servicio de Urgencias.

En el servicio de urgencias el niño asmático debe ser considerado como una emergencia médica y
evaluado sin pérdida de tiempo.
En primer lugar, clasificar la intensidad de la crisis como se mencionó anteriormente y además
tener en cuenta si se trata de un asmático lábil, si lo fuera, evaluarlo bien de cerca e ingresarlo si no
regresa en la primera hora de tratamiento o antes si empeora ante el primer aerosol.

 Crisis leve: BRONCODILATADOR INHALADO: (beta 2 de acción rápida) SALBUTAMOL

(ALBUTEROL) al 0.5% dosis de 0.15mg/kg/dosis ó 1 gota por cada 3 kgs. de peso corporal,
examinar cada 20-30 min y repetir hasta 3 dosis en esa frecuencia de tiempo, se puede
repetir una cuarta dosis a la hora de la última dosis y una quinta a las 4 hrs de la última dosis.
También puede usarse 2 puff con espaciador del salbutamol en equipo de dosis medida
(MDI) en vez del aerosol antes señalado. Si mejoría en cualquier momento del tto, enviar a
casa con el salbutamol oral ó inhalado c/6 hrs por 24-48hrs. En muchas ocasiones no es
necesario administrar el número de dosis referido pues el paciente mejora en la primera ó
segunda administración.

 Si no mejora porque el cuadro se mantiene estable ó la mejoría es discreta, valorar entonces

el uso de GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS (GCS) ORAL (PREDNISONA) a dosis de 0.5-
2mgs/kg/dosis de entrada y después por 24 hrs en dos subdosis administradas según ritmo
circadiano (7-8am y 3-4pm) en ciclos cortos de 3 a 5 días como tratamiento ambulatorio si no
existen comorbilidades, si es mayor de un año y hay condiciones socio-ambientales
adecuadas. Según estudios basados en la evidencia, los GCS deben ser usados si la
respuesta a los beta 2 agonistas de acción corta no es rápida y sostenida después de la
primera hora.

IV. Criterios de hospitalización y manejo del paciente asmático en crisis.

Ninguna guía ó protocolo es lo suficientemente completa para indicar la necesidad de

hospitalización del paciente con una exacerbación ó crisis aguda de asma, el criterio médico y las
características sociales y clínicas del paciente determinarán este proceder. Existen elementos de
riesgo para pacientes asmáticos que sugerirían la hospitalización, como niños asmáticos de alto
riesgo para el asma fatal, por ser asmáticos lábiles según la historia natural de la enfermedad.
Además la respuesta al tratamiento médico inicial en el servicio de urgencias será el mejor
predictor de la necesidad de hospitalización.

De no mejorar el paciente después del tratamiento inicial, puede suceder que:

 Crisis moderada: El paciente empeora, en cualquier momento del tratamiento, se

recomienda aplicar OXIGENO EN CATETER Ó TENEDOR según edad* y el
glucocorticoesteroide sistémico (GCS) oral (prednisona) de igual forma que en el párrafo
anterior. En estos casos se recomienda la hospitalización con impresión diagnóstica de
crisis moderada de asma con tratamiento: Broncodilatador inhalado y el (GCS) oral como ya
fue referido. (no se recomienda salvo vómitos ó intolerancias la administración de GCS por
vía parenteral ya que el efecto es el mismo y no deja de contraer riesgos y mayores costos).
Algunos estudios sugieren el aumento de los GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (GCI)
precozmente al inicio de una exacerbación; sin embargo, los datos que soportan la utilidad
de esta estrategia son limitados. También pueden añadirse otros broncodilatadores al
tratamiento: BROMURO DE IPRATROPIUM (ANTICOLINERGICO), usándolo unido al
salbutamol y por vía inhalada a las dosis de 250mcg/dosis en niños con menos de 29kg de
peso y 500mcg/dosis en los mayores de 30 kgs cada 6 hrs. También pueden usarse las
METILXANTINAS (AMINOFILINA) por vía oral y cada 8 hrs en niños mayores sin antecedentes
de vómitos ni reacciones a este medicamento cuya dosis terapéutica está cercana a la
tóxica y no son generalmente recomendadas, algunos estudios han demostrado que no hay
efecto benéfico adicional con su uso vs. Salbutamol-CES. (las reacciones a la aminofilina
pueden ser graves). Dosis: 4-5mg/kg/dosis cada 8 hrs. El uso de aminofilina endovenosa se
reserva para casos que no mejoran, queman etapas y de preferencia utilizarla en UTIP a
razón de 3-4mg/kg/dosis en 50 ml de dextrosa al 5% a pasar en una hora y cada 8 horas.
En estos casos, si no se aprecia mejoría y se prolonga la crisis de asma, descartar las
siguientes posibilidades: Que se mantenga el contacto con factores desencadenantes (humo
del cigarro, otros), que exista una infección respiratoria, que exista una atelectasia, que no
se esté realizando bien la terapéutica, que exista una comorbilidad (RGE, aspiraciones,
otras) ó que no sea una crisis de asma (descartar otras causas de síndrome de obstrucción
bronquial).
Ó
 Crisis severa: El paciente empeora a pesar de las medidas anteriores por lo que se
recomienda un seguimiento en UTIP. Generalmente son pacientes lábiles que mantienen una
crisis moderada ó hacen crisis severas de asma bronquial por lo que además de las
recomendaciones anteriores donde siempre debe haber una motorización de la saturación
de oxígeno y de otras complicaciones pues la falla respiratoria puede complicar al asma
severa y llevar a la muerte si no es tratada rápida y efectivamente. pueden realizarse
medidas como: INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA (Apnea ó coma, es posiblemente
la única indicación absoluta, hipercapnia progresiva y persistente, hipoxemia refractaria,
alteración del estado de conciencia). No obstante antes de este proceder deben tomarse en
cuenta algunos aspectos farmacológicos como el uso de los BETA 2 AGONISTAS inhalados
y continuos (SALBUTAMOL) 0.5 mg/kg/hora (5mg/ml/20 gotas) dosis máxima de 15 mg/hora,
dosis más altas pueden ser utilizadas en el status asmático severo hasta 40-80 mg/hora ó el
SALBUTAMOL EV: Con tasa de infusión inicial de 0.5-5 mcg/kg/minuto, con aumento en 1
mcg/kg/minuto cada 15 minutos hasta que la PaCO2 haya disminuido y el paciente
clínicamente mejore; la dosis de infusión máxima es de 20mcg/kg/minuto, pero los pacientes
generalmente mejoran con 4mcg/kg/minuto. Otra medida terapéutica es el uso de los CES
parenterales, indicada en pacientes con marcada dificultad respiratoria, incapacidad para
tomar la medicación vía oral, vómitos ó empeoramiento del cuadro clínico, las dosis
recomendadas de PREDNISONA Ó METILPREDNISOLONA establece 2mg/kg con un máximo
de 80mg, continuando con 0.5-1mg cada 6-12 horas ó HIDROCORTIZONA 10-20mg/kg. Otra
 posibilidad es el uso del SULFATO DE MAGNESIO, ya que el magnesio ha sido descrito para
el manejo de la crisis de asma debido a su mecanismo de acción que produce una relajación
del músculo liso secundario a inhibición en la entrada del calcio; puede ser clasificado como
broncodilatador puro y teóricamente trabaja mejor en ocasiones en las que el edema de la
vía aérea no es el cuadro más importante del status asmático, se usa dosis de 25-75 mg/kg
intravenoso durante un período de 20 minutos. (La toxicidad ocurre a niveles séricos
mayores de 12mg/dL pudiendo presentarse debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y
arritmias cardíacas.

Algunos OTROS criterios que podrían ser manejados PARA LA HOSPITALIZACIÓN EN EL NIÑO Ó
ADOLESCENTE ASMÁTICO son: Niños menores de 2 años con cuadros de debut ó moderados o a
cualquier edad la no mejoría en la primera consulta y presentar una crisis moderada ó severa de
asma, respuesta al broncodilatador no rápida y sostenida, por lo menos, durante 3 horas.
Saturación de O2 menor al 92%. No mejoría después de 2-6 horas del inicio de GCS ó hay deterioro
del cuadro clínico, también si hubiera alguna complicación como neumonías, sobre todo por
gérmenes de infección intracelular como mycoplasmas y clamidófilas. En general, los objetivos de
manejo en el paciente hospitalizado son semejantes a los practicados en el servicio de urgencias e
incluyen OXIGENO, BRONCODILATADORES NEBULIZADOS, ESTEROIDES SISTEMICOS
PREFERIBLEMENTE POR VIA ORAL, Y EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL PERIODICAS.

V. Otros tratamientos.

Los ANTIBACTERIANOS no son recomendados rutinariamente a menos que haya signos clínicos y
radiológicos de neumonía ó fiebre, esputo purulento ó si se sospecha rinusinusitis. La TERAPIA
FÍSICA DEL TÓRAX, no tiene ninguna utilidad en el manejo de las crisis. Los MUCOLITICOS Y LA
SEDACIÓN, no son recomendados. En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos y la
limitación al flujo de aire. La HIDRATACIÓN agresiva no es recomendable pero podría estar indicada
en niños pequeños si por la falta de ingestión y la polipnea se presentara deshidratación; la
hidratación excesiva pueden jugar un papel en el edema pulmonar y en aumento de la presión
intrapleural negativa presente en la obstrucción severa de la vía aérea, además se puede presentar
secreción inadecuada de hormona antidiurética, que aumenta el riesgo de intoxicación hídrica e
hiponatremia.

VI. Criterios de egreso ó alta hospitalaria.

Al igual que los criterios de ingreso, los del egreso son difíciles de señalar en un protocolo y
dependen de la evolución clínica del paciente, la adherencia al tratamiento, y las condiciones socio
ambientales que definen el criterio del médico. Ciertamente el tiempo de hospitalización no debe
exceder el necesario, por el riesgo de infecciones nosocomiales y los costos que genera la
hospitalización innecesaria. Algunos aspectos concretos pueden ser, una evolución satisfactoria,
no falta de aire, tos nocturna muy escasa y ausencia de estertores sibilantes durante el día y la
noche. Al egresar el paciente este debe ser clasificado según la intensidad del asma (tabla 1) para
garantizar un buen seguimiento. Debe ser egresado 2-3 días con broncodilatadores orales ó
preferiblemente inhalados (salbutamol) y completar de 3-5 días el ciclo con CES por vía oral. Si
el,paciente tiene tratamiento intercrisis, este debe revisarse y retomarlo cuanto antes
(antihistamínicos, GCI, antileukotrienos, inmunoterapia, terapia natural, etc) aunque para algunos
autores –dentro de los que nos encontramos- este tratamiento no tiene porque ser interrumpido
durante las crisis. Si el paciente tiene seguimiento por una consulta especializada, debe
recomendarse que asista a la misma para ser reevaluado y de no ser así debe citarse para la
consulta especializada de sibilancias del niño pequeño ó de asma del hospital.
 Tabla 1. Clasificación de la Intensidad de la Enfermedad:

Clasificación de la intensidad del ASMA. (GINA)

Síntomas

Nivel de Diurnos Nocturnos Exacerba- Actividad Función Pulmonar

Severidad física
ciones

Intermitente < 1 vez x No más de 2 Corta Normal FEV1 o FEM ≥ 80% del
semana veces x duración valor predictivo
semana variabilidad < 20%

Leve > 1 vez x > de 2 veces Pueden Presente FEV1 O FEM ≥ 80% del
persistente. semana y al mes afectar la valor predictivo
Menos de 1 vez actividad variabilidad < 20 –
al día física y el 30%
sueño

Moderada Diarios > de 1 vez a Afectan la Frecuentes FEV1 0 FEM 60 – 80%

persistente. la semana actividad y del valor predictivo
el sueño Uso diario de variabilidad > 30%
B2 agonistas

Severa Permanentes Frecuentes Frecuentes Limitación de FEV1 O FEM ≤ 60% del

persistente actividades valor predictivo
físicas variabilidad > 30%

VII. Seguimiento del paciente asmático.

 Este aspecto es imprescindible en un protocolo del manejo del paciente asmático, es el

manejo intercrisis ó de sostén y tiene como fin el control de la enfermedad, es decir que la
función respiratoria se acerque a la normalidad así como que la calidad de vida del niño sea
óptima y no existan crisis ó exacerbaciones. Los tres elementos básicos a tener en cuenta
durante el seguimiento son: 1) Correcta técnica inhalatoria para los medicamentos; 2)
Educación al paciente y sus familiares; 3) Un adecuado control ambiental, evitando lo más
posible los factores desencadenantes tanto directos como indirectos; 4) Apoyo psicosocial;
5) Apropiado entrenamiento físico; 6)El tratamiento prodrómico ó abortivo de las crisis y 7)
Tratamiento farmacológico según el fenotipo de asma (antihistamínicos, GCI, beta 2
adrenérgicos de acción lenta, antileukotrienos, inmunoterapia y otras). La consulta
sistemática a partir del egreso hospitalario ó de la captación del paciente asmático es
imprescindible para el CONTROL DEL ASMA. En ella se tendrá en cuenta la evaluación de la
técnica inhalatoria, el control ambiental y se realizará una clasificación del control y de la
 intensidad de laenfermedad en cada consulta que se hará según la evolución del paciente
cada entre 1-3 meses.

 Correcta técnica inhalatoria para los medicamentos: En cada seguimiento se chequeará

esta técnica en la práctica y con el equipo del paciente lo que garantizará la eficacia de los
fármacos administrados por esta fundamental vía que deberá ser con un espaciador y
equipo de MDI.

 Educación al paciente y sus familiares: Debe comenzar desde la primera consulta, puede ser
individual al niño y sus cuidadores y de grupo como en el caso de las escuelas para
asmáticos donde intervengan niños, padres, otros familiares cuidadores y maestros, entre
otros. El principio no puede ser una educación impuesta ni autoritaria y desarrollarla como
señaló B. Franklin: “Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo”.

 Un adecuado control ambiental, evitando lo más posible los factores desencadenantes tanto
directos como indirectos: Evitar lo más posible los factores desencadenantes directos e
indirectos del asma en nuestro medio: humo del tabaco, ácaros, hongos por humedad
excesiva, pólenes, cucarachas, deyecciones de animales y aves, irritantes diversos y otros.

 Apoyo psicosocial: Los pacientes asmáticos pediátricos deben tener un adecuado manejo
psíquico y social basado en la personalización de las medidas según su medio ambiente y
características socio-ambientales y familiares.

 Apropiado entrenamiento físico: El paciente asmático pediátrico debe progresivamente ir

acercándose a las actividades de los niños de su edad que no padecen la enfermedad en la
medida que son controlados. Los ejercicios respiratorios, la fisioterapia y los ejercicios
físicos acordes a su función respiratoria (natación, gimnasia, etc) estarán indicados bajo
supervisión. Aquellos niños donde el ejercicio físico sea el factor inductor del asma, deberán
tener el tratamiento apropiado para esta condición.

 Tratamiento abortivo ó prodrómico de las crisis: Estas manifestaciones casi siempre son las
mismas en cada niño (oculares, nasales, bronquiales y otras) –ver clasificación- por lo tanto
al presentarse, podría en muchos de ellos abortarse la crisis tomando cuatro medidas: A)
Sacar al niño del lugar donde comenzaron las manifestaciones prodrómicas para otro más
ventilado. B) Darle un vaso de agua. C) Darle un broncodilatador β adrenérgico
preferiblemente inhalado a la dosis habitual, repitiendo cada 6-8 horas por 2-5 días si fuera
necesario. D) Administrar un antihistamínico de acción rápida (difenhidramina a 2.5mg/kg) si
no se ha producido la crisis y solo estamos evaluando el momento prodrómico. (algunos
recomiendan no usar antihistamínicos ni siquiera en el tratamiento prodrómico). En caso de
persistir las manifestaciones clínicas, se recomienda la consulta médica.

 Tratamiento farmacológico según el fenotipo de asma (antihistamínicos, GCI, beta 2

adrenérgicos de acción lenta, antileukotrienos, teofilina de acción prolongada, GCS,
inmunoterapia y otras). Glucocorticoides Inhalados (GCI): Se trata de los medicamentos
estrella para el tto intercrisis del asma, son antiinflamatorios e indicados a cualquier edad a
partir de los 6 meses. Reducen la gravedad de los síntomas, mejorando la calidad de vida y
la función pulmonar, además reducen la hiperreactividad bronquial y las crisis de asma.
Disminuyen las hospitalizaciones, las muertes y el uso de glucocorticoides sistémicos,
ayudan a reducir el brocoespasmo inducido por ejercicios siendo más eficaces que los
antileucotrienos y las cromonas. Pueden usarse 4, 3, 2 subdosis ó incluso una diaria en
dependencia de la clínica del enfermo y el momento del control de la enfermedad. El
tratamiento es a largo plazo y no intermitentemente. Si no hay control, no debe suspenderse
el medicamento pues la recaída podría ser peor. Algunos pacientes deben usarlos durante
varios años. Solo el 20% pasa a la vía aérea con buena técnica que en los niños se
recomienda sea con espaciador y careta. Pueden presentarse de no existir buen aseo
posterior a su inhalación complicaciones locales: disfonía, candidiasis oral y sistémicas,
depresión funcional suprarrenal, efectos sobre el crecimiento, efectos sobre el metabolismo
óseo, formación de cataratas y adelgazamiento de la piel. Existen diversas recomendaciones
ó pautas para ir reduciendo los GCI a medida que se va produciendo el control: Reducir un
25-50% de la dosis cada 3 meses, puede llegar a usarse una sola dosis vespertina de GCI, en
las combinaciones de GCI con antileukotrienos, ir reduciendo primero los GCI y después
quitar el montelukast, retirar el GCI si el paciente se encuentra controlado por un año, igual
que se reduce el medicamento cuando hay control, debe incrementarse cuando no lo hay.
Antagonistas de los receptores de los leukotrienos (Antileukotrienos): Montelukast,
Zafirlukast. Se producen a partir del ácido araquidónico (en monocitos, macrófagos y
eosinófilos), los leukotrienos tienen una acción broncoconstrictora 1000 veces superior a la
histamina además de aumentar la hiperreactividad bronquial, la inflamación, el edema
bronquial y la hipertrofia del músculo liso bronquial. Los antileukotrienos tienen efecto en el
asma inducida por ejercicios y por infecciones respiratorias en preescolares ó cuando fallan
los GCI, pudiendo usarse junto a estos para obtener, en dependencia del caso mayor control
del asma. Otros medicamentos no usados en nuestro medio se reflejan en protocolos
internacionales como las cromonas (prácticamente en desuso), los β 2 adrenérgicos de
acción prolongada ó larga (salmeterol, formoterol) que en niños no pueden ser usados sin
estar unidos a los GCI y los competidores de IgE (omalizumab). Inmunoterapia, siempre
indicada por el especialista de alergología en dependencia de la edad, factores
desencadenantes del asma y los estudios y pruebas correspondientes. Otras terapias se han
utilizado terapéuticas de medicina tradicional en el asma bronquial infantil, siempre bajo
jerarquización médica como la homeopatía, terapia floral, acupuntura y otras técnicas de
medicina natural y tradicional unidas ó no a los medicamentos descritos en los diversos
enfoques terapéuticos del asma bronquial infantil. La combinación de los medicamentos
intercrisis se utilizarán según la intensidad de la enfermedad (tablas 2, 3, 4, 5)

Tabla 2:

Tratamiento intercrisis, de sostén ó a largo plazo:

SEVERIDAD DE MANTENIMIENTO

Intermitente •Educación / Revisar técnica inhalatoria.

•Control de factores de riesgo directos e
indirectos.
Crisis < 1 v /
sem. •Inmunoterapia indicada por alergólogo.
Agud. Breves •Evaluar casuisticamente:
Sint noct: < 2 Antihistamínicos anti H1:
v / mes •Ketotifeno:
FEM > 80% 6m-1año: 0.5mg/día/dosis, 2v/día.
>1años: 1mg/día/dosis, 2v/día
•Loratadina: (en mayores de 4-6años)
<29kg: 5mg/día.
>30kg: 10mg/día.
Tabla 3:

Tratamiento intercrisis, de sostén ó a largo plazo:

SEVERIDAD DE MANTENIMIENTO

Persistente •Educación, Control, Técnica

inhalatoria, Inmunoterapia.
Leve: +
•Antihistamínicos anti H1.
Crisis > 2 v / sem y
< 1 v / día.
Puede afect. sueño y act. •Esteroides inhalados (GCI):
noct: > 2v/m
Beclometasona ó Budesonida (dosis
FEM: > 80% bajas de 200 a 400 mcg/día).

Tabla 4:

Tratamiento intercrisis, de sostén ó a largo plazo:

SEVERIDAD DE MANTENIMIENTO
•EDUCACIÓN
Persistente • Esteroides •CONTROL
inhalados. Dosis AMBIENTAL
Moderada: bajas ó intermedias •REVISAR TECNICAS
INHALATORIAS.
(beclometasona ó
Síntomas budesonida 200-
diarios. 600mcg/día).
Ag: Afectan (+ ó) Dependiendo del
• Antileukotrienos control
act. y sueño.
Sint. Noct. (Montelukast)
1 v / sem.
FEM: 60%-80%
 Tabla 5:

Tratamiento intercrisis, de sostén ó a largo plazo:

SEVERIDAD DE •EDUCACIÓN
MANTENIMIENTO •CONTROL
AMBIENTAL
•TECNICAS
Persistente Esteroides INHALATORIAS
Severa: inhalados. Dosis
altas mayores de
800mcg/día (+ó)
Sint. diarios.
•Antileukotrienos
Agud. frec. (Montelukast) Dependiendo del
Sint. noct. control
•Teofilina de acción
frecuentes. prolongada
Limit. act. (controfilina
físicas. 2mg/kg/día-1 dosis-)

FEM: < 60% •Esteroides

sistémicos.

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