LEMBAR PENGKAJIAN

RSJ Dr.RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG KEPERAWATAN

POLI KLINIK KESEHATAN JIWA RMD. 000
Lembar 1 Pengkajian
IDENTITAS WaktuAsesmen
Nama Pasien Status Pasien Umur Jenis Kelamin Hari Tanggal Jam
................................. □ Baru □ Lama ....... th □L □P .......... .... / ..... /......... .........
No. Rekam Medis Alamat Datang ke PKJ diantar oleh :
□ Umum□ BPJS □ Keluarga □ Dinsos □ Orang lain
........................................
........................................... ..................................................................
Sumber Informasi :
Cara Datang ke PKJ □ Jln tanpa bantuan□ Jln dg bantuan alat□ Kursi roda□ Tempat tidur dorong
Alasan Berkunjung /
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Pengguna
Zat / Napza
Riwayat Alergi

Riwayat Suicide

Riwayat Kesehatan
Keluarga
Status Mental : (pilih yg sesuai dan jelaskan)
□ Rapi □ Tidak rapi □ Penggunaan pakaian tidak sesuai □ .............................
Penampilan
..........................
□ Cepat □ Keras □ Gagap □ Inkoheren □ Apatis □ Lambat □ Membisu
Pembicaraan □ Tidak mampu memulai pembicaraan □ ........................
...............................
Motorik □ Lesu □ Tegang □ Gelisah □ Agitasi □ Kompulsif □ Tremor □ ......................
Alam □ Sedih □ Ketakutan □ Putus Asa □ Kawatir □ Gembira berlebihan □ ............
perasaan ............................................
□ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai □ .............................
Afek
...........................................
Interaksi □ Bermusuhan □ Tidak kooperatif □ Kooperatif □ Mudah tersinggung
selama □ Kontak mata (-) □ Defensif □ Curiga □ .................
wawancara ........................................
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Perabaan □ Pengecapan □ Penghidu
Persepsi
.........................................
□ Sirkumtasial □ Tangesial □ Kehilangan asosiai □ Fligth of idea □ Blocking
Proses pikir □ Pengulangan pembicaraan □ ..........................
.........................................
□ Obsesi □ Fobia □ Depersonalisai □ Ide yang terkait □ Pikiran magis
Isi pikir □ Waham ......................
..........................................
Tingkat □ Bingung □ Sedasi □ Stupor
kesadaran □ Disorientasi waktu/tempat/orang*)coret yang tidak perlu
Daya tilik diri □ Menyadari sakit jiwa □ Mengingkari sakit jiwa □ Menyalahkan hal lain
Pemeriksaan Fisik :
Riwayat Nyeri □ Tidak □Ya/Pernah ..............
Riwayat sakit fisik □ Hipertensi □ Diabetes □ Jantung □ Asthma □ Lain-lain .......................
..............................................................................................................................
Riwayat Kejang □ Tidak □ Pernah ..............
Tanda-tanda vital TD : / mmHg N : x/mnt RR : x/mnt S : °C TB : cm BB : Kg
Diagnosa Medis F......... (..................... )
Terapi Medis
(obat-dosis-frek)
 RMD. 000
PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama Px : .................................... No. RM :
..........................
DIAGNOSIS RENCANA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
(DS, DO, Dx. Kep) (TUM, TUK) (SP Px dan SP Klg) (S O A P )

DS: TUM :

TUK:

DO:

Dx. Kep :
RMD. 000