La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de
elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). Nos proporcionan un marco de
referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos,
clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del
sujeto y evaluar su condición actual.
El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias
actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias
del clínico. Sin embargo el tipo de preguntas que realiza el examinador
cambiarán según la nueva información que proporcionen los estudios
epidemiológicos y pruebas de tratamiento sobre la enfermedad y las respuestas
de esta al tratamiento.
1. Identificación
1- Nombre
2- Edad
3- Ocupación
4- Estado civil
5- Dirección
6- Procedencia
7- Escolaridad
8- Vive con…
11. Anamnesis
Debemos explorar los síntomas y ver las características subjetivas que adopta en un
determinado paciente, explorar profundamente. Poner en duda Ej: angustia ¿A que
le llama usted angustia? ¿Cómo la siente? ¿Por cree usted que le pasa?.
-Trastornos mentales.
-Alteraciones médicas: Incluyendo adicciones.
-Problemas neurológicos: TEC. Tumores, meningitis, etc.
-Operaciones y accidentes en forma cronológica.
En general todos los antecedentes que nos resulten relevantes para la comprensión
del cuadro clínico actual (ver apunte Nº1)
c) Edad adulta
Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el
modelo médico. Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado
sujeto en un momento dado. Características:
A. Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra –
psicólogo).
B. Esta constituído por un formato de preguntas estándar.
C. Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un
compendio de psicopatología (no como en la entrevista psicológica).
D. El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo: El estado mental
del paciente que se obtiene luego de trascurrido el examen debe ser una
exposición evaluativa basada completamente en las observaciones hechas y las
respuestas dadas a preguntas especificas o test en el transcurso de examen y no
debe interferirse nunca con los datos de la historia. Además, las interpretación
teórica de la información obtenida y las observaciones hechas deben ser
pospuestas hasta que se haya obtenido toda la información necesaria y el clínico
este listo para formular el diagnóstico y hacer las recomendaciones para el
manejo del caso.
1) Descripción General:
Conciencia
3. Atención: Preguntar, por ejemplo, los meses del año al revés y al derecho.
4. Memoria: Evaluar memoria a largo plazo; preguntando por hechos históricos
conocidos o aplicar la subprueba de información general del WAIS. La memoria
a corto plazo, puede ser evaluada con la subprueba de dígitos.
2. Psicomotricidad
3. Lenguaje
Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir ,
a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales.
a. Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los
principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación
finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente,
disgregado, jergafasia.
b. Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas.
c. Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus
formas y temáticas). Importante en el contenido es indagar la
presencia de ideas suicidas.
d. Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.
Cuando sospechamos que el paciente esta psicótico, podemos preguntar directamente,
en busca de ideas delirantes. Por ejemplo: ¿Cree que hay algo que va a pasar? ¿Hay algo
que lo tenga preocupado? ¿Cree que tiene una misión importante que cumplir?.
5. Afectividad
6. Percepciones:
8. Juicio.
Para evaluar alteraciones del sentido de la realidad (realidad sesgada por los por los
propios matices afectivos del paciente).
a) Juicio social: Si su conducta se adecua o no a las normas sociales básicas de
interacción.
b) Conciencia de enfermedad:
-No tiene conciencia de enfermedad.
- Conciencia de enfermedad: El paciente se da cuenta que esta enfermo pero no
asume su condición (no actúa en pro de la mejoría).
-Noción de enfermedad: Hay conciencia plena de su estado actual, hay una
tendencia y motivación para cambiar la personalidad y conducta en el futuro.
Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas más formales y
estructuradas, generalmente provenientes de test psicológicos de inteligencia. Este
apartado sirve principalmente para:
a). Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas.
b). Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.
Se evalúan funciones, cognitivas como atención, concentración, memoria, cálculo y
pensamiento abstracto. Se utilizan test como el de Raven, Wais, Wechsler Memory, etc.