Anda di halaman 1dari 6

A. Karakteristik Responden B.

Profil Umum Kesehatan Ibu dan Anak


Identitas Responden
Jenis Kelamin Pendidikan Pendapatan pekerjaan WUS PUS Ibu hamil Bayi Balita Mortalitas Ibu Mortalitas Bayi/
Umur
No. Res Nama Alamat Label Kode Label Kode Label Kode Label Kode ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ Penyebab kode ∑ Penyebab
lk 1
pr 2
2. DETERM
n Anak
a. Pengetahuan
as Bayi/Balita Cakupan Imunisasi Jumlah Posyandu Definisi indikator KIA tata laksana kesehatan ibu tata laksana kesehatan bayi& balita ∑ Duku
kode ∑ label kode ∑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
PRAKTEK PEMBELAJARAN LAPANGAN (PBL) TA 2015/2016
PENGUATAN KAMPUNG KB DI WILAYAH KABUPATEN PEKALONGAN

DETERMINAN KESEHATAN IBU DAN ANAK


b. Pola Dukungan c. Faktor sosiodemografi
Dukungan informasi Dukungan instrumental Peran Tenaga Kesehatan ∑ sosial budaya (mitos) ∑ Tujuan KB
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4
3. DETERMINAN
1. Pengetahuan tentang KB 3. Dukungan Terhadap K
2. Pengambil Keputusan
B Manfaat KB ∑ Dukungan informasi Dukungan i
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ∑ yang turut berperan kode 19 20 21 22 23
ERMINAN CAKUPAN KESERTAAN KELUARGA BERENCANA
erhadap Keluarga Berencana 5. Pemilihan alat kontrasepsi
4. Peran Petugas Kesehatan
ukungan instrumental Dukungan finansial ∑ ∑ a. Metode dan alat kontrasepsi yang ibu ketahui b. Hambatan / kendala ber-KB

24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 32 33 34
kontrasepsi
ala ber-KB c. Praktek KB

35 36 37 38 (label) kode 39 (label)