INSTRUMEN KAJIBANDING

PUSKESMAS ……………………………………………………. TAHUN 2018

PROGRAM : …………………..
INDIKATOR : …………………………
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS …………………
TANGGAL KUNJUNGAN : ………………………..

KONDISI PUSKESMAS TUJUAN KONDISI PUSKESMAS ASAL

No URAIAN KEGIATAN ANALISIS
(SEBUTKAN) (SEBUTKAN)
INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA
1. Berapa jumlah bidan yang
mengelola progr KIA
2. Berapa bidan yang memiliki
SIP DAN STR
3. Apakah setiap bidan sdh
memiliki dan memahami surat
perintah tugas?
B ANGGARAN KEGIATAN
1. Berapa jumlah anggaran yang
digunakan utk keg KIA
2. Kegiatan apa yg didukung
pembiayaannya?
3. Sumber dana darimana saja?
C STRATEGI KEGIATAN
1. Apakah dokumen
perencanaan (KAP, KAK)
tersedia ?
2. Bagaimana cara menggerakan
dan mengintegrasikan PJ dan
pelaksana KIA?
 3. Apa strategi utk meningkatkan
cakupan prog KIA
4. Bagaimana cara melakukan
monitoring dan evaluasi prog
KIA
D SARANA KEGIATAN
1. sarana yang disediakan untuk
menunjang kegiatan program
KIA
2. Apakah sarana yang ada sudah
direncanakan sejak menyusun
dok perencanaan?..
3. Bagaimana perencanaan
pemenuhan sarana tsb?..
E SOSIALISASI KEGIATAN
1. Apakah ada upaya sosialisasi
program KIA kepada sesame
LP
2. Apakah ada sosialisasi dan
penggalangan LS
3. Apakah tersedia media
sosialisasi program..?.
PROSES dan EVALUASI
1. Bagaimana upaya
penggerakan lintas program
dan lintas sektor
2. Bagaimana upaya
penggerakan sasaran
program?
3. Apakah kegiatan yang
dilakukan sesuai jadwal
perencanaan?
 4. Apakah dokumen hasil
kegiatan tersedia dan lengkap
sesuai pelaksanaan?
5. Apakah Ada jelaskan
mekanisme evaluasi program
kegiatan ?

6. Adakah instrument monitoring

dan evaluasi?
7. Apakah ada hasil rencana
tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi?
8. Apakah hasil RTL
ditindaklanjuti dan
terintegrasi?

OUTPUT
TARGET K1 NASIONAL: % CAPAIAN K1 : CAPAIAN K1 :

CATATAN :
1. …

2. …

3. …