Buku Panduan Ners KMB 2016 - Lampiran
Buku Panduan Ners KMB 2016 - Lampiran
BIODATA PASIEN
1. Nama
: ...........................................................................................
2. Umur
: ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin
: ...........................................................................................
4. No. Register
: ...........................................................................................
5. Alamat
: ..........................................................................................
6. Status
: ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat
: ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis
:..........................................................................................
7. Tanggal Pengkajian
:..............................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Pengkajian
: ..................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
Eliminasi BAB
/BAK
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
2 Gangguan Tidur
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok
Gigi
4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
…………………………………………………………………
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
1. Tipe Primer
2. Tipe Sekunder
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2.Pemeriksaan Rambut
3. Pemeriksaan Kuku
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Kurang )
3 Pemeriksaan Telinga
4. Pemeriksaan Hidung
6. Pemeriksaan Wajah
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
Pola nafas :
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus /
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
b. Auskultasi
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Palpasi Lien :
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal :
..........................................................................................................
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Palpasi
2. Pada Wanita
Inspeksi
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
……………
...........................................................................................................
b. Palpasi
Oedem :
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
.................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
merasa nyeri
c. Status Emosi
……………………………..................................................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
…………………………………
Masalah Keperawatan : ..........................................................
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................
..............................................................................................
J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
................................................................................................................................
J. DATA FOKUS
Data fokus Problem Etiologi
DS :
DO :
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama Mahasiswa :
Ruang : NIM :
No. M.R :
Diagnosa medis :
Nama klien :
Diagnoasa medis :
Ruang rawat :
FORMAT RESUME
A. Identitas Pasien
Nama : Tanggal masuk :
Umur : No. RM :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
Status : Penanggung Jawab :
Agama : tanggal pengkajian :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. Data Fokus
Data fokus Problem Etiologi
DS :
DO :
C. Diagnosa Keperawatan
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
E. Catatan Keperawatan
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf
S:
O:
A:
P: