RM 15

Rumah Sakit Ibu & Anak DISCHARGE PLANNING

RSIA PERMATA BUNDA
Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera Barat (RENCANA PERAWATAN DI RUMAH)
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820

I. IDENTITAS PASIEN Status Perkawinan :

Nomor RM : Kawin Tidak kawin Duda Janda
Nama : Jumlah anak :
Alamat : Diagnosa medis :
Agama : Telp :
Tanggal lahir : Pengkajian diperoleh dari
Jenis Kelamin : L/P Pasien sendiri Keluarga
Hubungan dengan pasien :
Bahasa yang digunakan :
Indonesia Daerah,sebutkan …………
Inggris
Diisi dan diberi tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai dengan data pasien

Tanggal :
Jam :
Pendidikan kesehatan pasien/keluarga yang diberikan :

Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care

Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke Komunitas Tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk Ke ahli gizi
Lain-lain
Jika Paien Pasca Persalinan:
Cara menyusui bayi Cara memandikan bayi
Cara perawatan payudara Cara merawat tali pusat
Lain-lain …………………….. Tanda kegawatan pada pasien & penatalaksanaan di rumah

Pasien / keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan : Ya Tidak

Setelah diberikan pendidikan kesehatan pasien/keluarga mampu menjelaskan kembali / mendemonstrasikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mencocokkan nama dan nomor gelang ibu pada bayi Ya Tidak
Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokkan Ya Tidak
Obat-obatan yang akan dibawa pulang

No Nama Obat Waktu Pemberian No Nama Obat Waktu Pemberian

Surat yang dibawa pulang : Surat istirahat Surat rujukan / jawaban rujukan
Surat Kontrol Surat tanda bukti selesai administrasi
Lain-lain…………………………………………
Solok,
Pasien/Keluarga Perawat/Bidan

( ) ( )
 RM 15
Rumah Sakit Ibu & Anak DISCHARGE PLANNING
RSIA PERMATA BUNDA
Jl. Nasir St. Pamuncak By Pass Kota Solok Sumatera Barat (RENCANA PERAWATAN DI RUMAH)
Telp: (0755) 20554 - 0822 8750 3820