2.

RUK SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Peralatan Poli KIA Jumlah Jumlah PKM Pengajuan

Standard
A. Set pemeriksaan Kehamilan dan
Nifas
1 Alat modis:
a. Tensimeter air raksa 1 1 0
b. Stetoskop dewasa 1 1 0
c. Stetoskop janin Pinard/Laenec 1 0 1
d. Pocket Fetal Heart Rate Monitor 1 1 0
(Doppler)
e. Termometer Klinis 1 0 1
f. Reflek Hammer 1 0 1
g. Spekulum Vagina (Sims) 2 2 0
h. Lampu Halogen 1 0 1
i. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 1 0 1
j. Bowel metal 1 0 1
k. spekulum vaginna (cocor bebek) 3 3 0
besar, sedang dan kecil @ 1
l. Sudip lidah, ligam, panjang 16,5 cm 2 2 1
m. Gunting pembalut (lister) 1 0 1
n. Korentang, lengkung, penjepit, alat 1 0 1
steril, 23 cm (cheattle)
o. Silinder korentang steril 1 0 1
p. Baki logam tempat alat steril 1 0 1
q. Toples kapas/kasa steril 1 0 1
r. Torniket karet 1 0 1
s. Ambubag/resuscitator 1 0 1
t. Tabung oksigen besar/kecil 1 0 1
u. Tromol 20 cm 1 0 1
Jumlah 21 Jenis 6 Jenis 15 Jenis

2. Alat Non Medis

a. Tempat tidur periksa/examination bed 1 1 0
b. Timbangan dewasa dengan 1 0 1
pengukur tinggi badan (detecto)
c. Pita pengukur lengan atas (LILA) 1 1 0
d. Meteran/metline 1 1 0
e. Senter 1 0 1
f. Selimut 1 1 0
g. Lemari kaca (untuk menyimoan 1 0 1
alat/obat)
h. Trolly 1 1 1
i. Meja (untuk petugas) 1 2 0
j. Kursi 2 3 0
Jumlah 10 Jenis 7 Jenis 1 Jenis
B Set Pemeriksaan Bayi dan Anak
1. Alat Medis:
a. Temperatur Axiller 1 0 1
b. Tensimeter anak 1 0 1
c. Stetoskop anak 1 0 1
d. ARI timer (Penghitung respirasi) 1 0 1
e. Spatula lidah 1 0 5
Jumlah 5 jenis 0 Jenis 5 Jenis

2. Alat Non Medis

a. Timbangan berat badan bayi (Baby 1 1 0
Scale)
b. Microtoize 1 1 0
c. Pita pengukur LILA 1 1 0
d. Meteran 1 1 0
e. Skrininf kit 1 0 1
f. Infantometer 1 0 1
Jumlah 6 Jenis 4 Jenis 2 Jenis

3 Bahan Habis Pakai Poli KIA

a. Sarung tangan steril/ DTT 5 psg 0 psg 5 psg
b. Sabun antiseptik 1 0 1
c. Alkohol 70% 1 lt 0 1 lt
d. Spuit disposible 1 ml, 3 ml, 5 ml 1 1 0
e. Kassa steril/ DTT secukupnya 1 0
f. Jelly 1 1 0
g. Bayclin /Chlorin 1 lt 0 1 lt
h. Safety box 1 1 0
i. Tempat sampah 2 2 0
j. Plastik penutup instrumen steril 1 0 1
k. Perlak alas tidur 1 0 1
l. Sprei 2 0 2
m. Sarung bandal dan bantal 2 1 1
n. Hand towel / Hand tissue 2 0 2
Jumlah 14 Jenis 6 Jenis 8 Jenis

C Set Persalinan Normal

1. Partus Set 2 set 1
a. Bak instrumen medium dengan tutup 2 0 2
b. gunting episiotomy 14 cm 2 1 0
c. Gunting tali pusat 16 cm 2 1 0
d. Klem Kocher(penjepit tali pusat) 4 2 2
 e. Klem ½ Kocher pemecah ketuban 2 1 1
Jumlah 5 Jenis 4 Jenis 3 Jenis

2. Hechting Set 2 set

a. Bak instrumen kecil dengan tutup 2 0 2
b. Needle holder 14 cm 2 0 2
c. Gunting benang 14 cm 2 0 2
d. Pinset anatomis 14 cm 2 1 1
e. Pinset chirurgis 2 1 1
Jumlah 5 Jenis 2 Jenis 5 Jenis

3. Resusitasi Set
a. Pengisap lendir De lee/ Bola karet 2 0 2
b. Resusitator (balon dan sungkup) 2 0 2
Jumlah 2 Jenis 0 Jenis 2 Jenis

4. Peralatan umum:
a. Partus bed/bed persalinan yang nisa 1 1 0
dilepas
b. Meja resusitasi dengan lampu (Dop) 60 1 0 1
watt
c. Tromol untuk alat steril 1 0 1
d. Tromol kasa siameter 20 cm 1 0 1
e. Standar infus 2 1 1
f. Jam/ARI Sound timer 1 0 1
g. Langseng dengan sarangan berlubang 1 0 1
besar
h. Sterilisator listrik 2 pintu / table autoclave 1 1 0
i. Bak plastik tempat plasenta 2 0 2
j. Bowel metal dengan tutup 2 0 2
k. Bengkok 2 1 1
l. Nelaton kateter 14 cm 5 0 5
m. Kateter karet no. 10, 12, 14, 16 Sesuai 0 Sesuai
(nelaton) kebutuhan kebutuhan
n. Bengkok stainless stell 2 0 2
o. Gelas Ukur 2 0 2
p. lampu sorot/lampu periksa hologen 1 0 1
 q. Senter 1 0 1
r. Pispot sodok stainless steel 2 0 2
s. Meja trolley Stainless steel 1 1 0
t. Tempat sampah injak dan bertutup 2 2 0

Jumlah 20 Jenis 6 Jenis 17 Jenis

5. Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin Sesuai

kebutuhan
a. Jarum jahit tajam dengan penampang 1 amplop 0 1 amplop
bulat (ukuran 9 dan 11)
b. benang catgut chromic 2.0/3.0 1 0 1
c. Sarung tangan DTT/ steril no 7,7 ½ 20 0 20
d. sikat alat 1 0 1
e. APD (Apron panjang dan tebal, tutup 2 set 0 2 set
kepala, kaca mata gogel dan sepatu boot)
f. Perlak, tebal, lunak 200x90 cm 1 0 1
g. Tabung suntik 2.5 atau 3 cc steril jarum Cukup Cukup 0
steril (sekali pakai)
i. IV kateter (abbocath no. 18)/infus set 1 0 1
j. Benang/pita tali pusat 1 0 1
k. Jarum jahit tajam dengan penampang 1 amplop 0 1 amplop
segi tiga (ukuran 9 dan 11)
l. Hand towel 6 0 6
m. Chorin/ Bayclin 2 lt 0 2 lt
n. Safety box 1 1 0
o. Plastik penutup instrumen steril 2 0 2
p. Perlak alas tidur 2 0 2
q. Sprei 2 0 2
r. Sarung bantal dan batal 2 1 1
s. Selimut 2 1 1
t. Sarung tangan bedah (panjang) 2 set 2 set 0
u. Duk 6 0 6
v. Kasa dan kapas Sesuai 0 Sesuai
kebutuhan kebutuhan
w. Deterjen Sesuai 0 Sesuai
kebutuhan kebutuhan
x. Gliserin Sesuai 0 Sesuai
kebutuhan kebutuhan
y. Alkohol 70% 1 lt 0 1 lt
z. Sarung tangan rumah tangga 2 0 2
Jumlah 26 Jenis 3 Jenis 21 Jenis
D Bidan Kit Mobile
1. Partus Set 1 set

a. bak Instrumen medium dengan tutup 1 0 1

b. Gunting episiotomy 14 cm 1 1 0
c. Gunting tali pusat 16 cm 1 1 0
d. Klem kocher (penjepit tali pusat) 2 1 0
e. Klem ½ kocher pemecah ketuban 1 1 0
Jumlah 5 Jenis 4 jenis 1 Jenis

2. Hetcing Set
a. Bak instrumen kecil dan tutup 1 set 0 1 set
b. Needle holder 14 cm 1 0 1
c. Gunting benang 14 cm 1 0 1
d. Pinset anatomis 14 cm 1 0 1
e. Pinset chirurgis 14 cm 1 0 1
Jumlah 5 Jenis 0 5 Jenis

3. Resusitasi Set
a. Penghisap lendir De Lee/Bola karet 1 0 1
b. Resusitator (balon dan sungkup) 1 0 1
Jumlah 2 Jenis 0 2 Jenis

4. Peralatan Umum Bidan Kit Mobile

1. Jarum jahit tajam dengan penampang 1 amplop 0 1 amplop
bulat (ukuran 9 dan 11)
2. Benang Catgut Chromic 2.0/3.0 1 amplop 0 1 amplop
3. Sarung tangan DTT/steril no 7 ½ 3 set 0 3 set
4. Jarumn jahit tajam dengan penampang 1 amplop 0 1 amplop
segi tiga (ukuran 9 dan 11)
5. Sarung tangan bedah (panjang) 1 0 1
6. Kasa 1 dus 1 0
7.Kapas Secukupnya secukupnya
8. Alkhohol 70% 100 ml 100 ml
9. Bayclin 1 btl kecil 0 1 btl kecil
10. Sikat alat 1 0 1
11. Handuk/ tissu 1 1 0
12. Senter 1 0 1
13. Bengkok 1 1 0
14. Nelaton kateter 14 cm 1 0 1
15. IV kateter (Abbocath no.18) 1 0 1
16. Benang/pita tali pusat 1 0 1
17. Infuse set 1 0 1
 18. Tabung suntik 3 cc dengan jarum sterik 2 0 2
(sekali pakai)
19. Cairan infus Rl 1 0 1
20. Hb sahli 1 0 1
21. Tensimeter 1 1 0
22. Stetoskop dewasa/anak 1 1 0
23. Stetoskop Janin (Funandoscop) 1 1 0
24. ARI sound timer 1 0 1
25. Safety box 1 1 0
Jumlah 25 Jenis 9 jenis 16 jenis

B. STANDAR RUANG BERSALIN

NO RUANG STANDART PKM

1. Bersalin Pertolongan persalinan normal dan tindakan
kebidanan lain bila ada komplikasi (kuret, IUD,
penjahitan dll), dengan kriteria:
a. Tidak boleh merupakan tempat lalu lalang
orang,
b. Harus ada kamar mandi/toilet yang
berhubungan dengan kamar bersalin,
c. Tinggi pintu minimal 2,10 meter, lebar
minimal 1,20 meter
d. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun pintu dan
membuka kedalam,
e. Plafon harus ratam dipasang tanpa na dan
terbuat dari bahan keras,
f. Mempunyai jendela, cahaya dan udara
yang cukup,
g. Tidak berjendela terbuka tetapi mempunyai
jendela atas,
h. Mempunyai fasilitas untuk cuci tangan,
i. Tempat tidur dengan tirai pemisah/isolasi
j. Pertemuan antara diding vertikal dan lantai
tidak boleh patah tegas,
k. Dilengkapi minimal 3 (tiga) steker,
l. Ibu bersalin terjaga privacynya, dimana
keluarga dapat menemani.
m. Untuk Pukesmas raeat inap/PONED maka:
1) Lokasi ruang persalinan harus
berada diibagian depan Puskesmas,
mudah dijangkau oleh masyarakat
dengan tanda-tanda yang jelas dari
dalam dan luar Puskesmas.
2) Ruangan harus cukup untuk minimal
2 bed obgyn, lemari, meja alat, meja
resusitasi dan kamar mandi