UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 04 Oktober 2018

Jam : 09.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama : Tn. M.A
- Usia / tanggal lahir : 28 Tahun
- Jenis kelamin : Laki – laki
- Alamat :Jl.batu tungku RT. 001 Penypatan
- Suku / bangsa : Banjar
- Pendidikan : SD
- Status pernikahan : Belum
- Agama / keyakinan :Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Diagnosa medis : F.20.0
- No. medical record : 02.XX.XX
- Tanggal masuk : 2 Oktober 2018

Penanggung jawab
- Nama : Tn. H
- Usia : 02 Juni 1964
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Buruh Petani
- Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan ingin pulang dan bekerja untuk membantu ayah ibu untuk mencari
uang. Serta bosan meng habiskan waktu sehingga pasien ingin tidur saja dan duduk
di atas keranjang tempat tidur.
III. ALASAN MASUK
Pasien berbicara kacau dan sering mengamuk

IV. Faktor Presipitasi dan Predisposisi

1. Faktor Presipitasi
 Pasien mengamuk dikarenakan mengonsumsi obat, obat yang digunakan yaitu
zenith, mixadin serta komix.
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

b. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil?

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual

c. Penolakan

d. Kekerasan dalam keluarga

e. Tindakan kriminal

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / perawaran

__________ _______________ ___________________

MASALAH KEPERAWATAN :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 MASALAH KEPERAWATAN :

V. FISIK
1. Tanda vital : TD : / mmHg HR : x/m

RR : x/m T: C

2. Ukur : TB : cm BB :kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan (Meninggal)

: Tinggal Satu Rumah

: Pasien

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN : -
2. Konsep diri
a Gambaran diri :
b. Identitas :
 c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :

MASALAH KEPERAWATAN :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain

MASALAH KEPERAWATAN :
4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah
Di rumah :

Di Rs Jiwa :

MASALAH KEPERAWATAN : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu V Tidak mampu memulai

 pembicaraan
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

5. Afek

Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :

7. Persepsi

Pendengaran V Penglihatan Perabaan Derealisasi

 Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Bicara cepat /logorea

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia pesimisme

Rendah diri ide yang terkait pikiran magis

Agama Somatikk kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

10. Tingkat kesadaran

Compos mentis Apati somnolen Sopor Koma

 waktu tempat orang Disorientasi

Jelaskan : E V M

MASALAH KEPERAWATAN :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

- Bantuan minimal - Bantuan total

2. BAB/BAK

- Bantuan minimal - Bantual total

3. Mandi

- Bantuan minimal - Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

- Bantuan minimal - Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s.d Wita

Tidur malam lama : s.d Wita

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

.

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

 Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

IX. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Jelaskan
MASALAH KEPERAWATAN :

XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

3. Masalah dengan pendidikan, spesifik

4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik

5. Masalah dengan perumahan, spesifik

6. Masalah ekonomi, spesifik

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan,

8. Masalah lainnya, spesifik

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

XII. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa system pendukung

 Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
Lainnya :

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi :

XIV. ANALISA DATA

Hari /Tanggal:

No Data Masalah
1. DS :

DO :

2. DS :

DO :

3. DS :

DO :

4. DS :
 DO:

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
XVII. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJ.UMUM TUJ.KHUSUS INTERVENSI

1.

.
,
XVIII. IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI

1. S:

O:

A:

P:

2. S:

O:

A:

P:
XIX. CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
Hari /Tanggal: 8 – 12 -16
NO IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
- S:

O:

A:

P: