SURAT PERNYATAAN BEASISWA AFIRMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya pendaftar Program Beasiswa Afirmasi,

Nama : Ahmad Rifai

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 18 Juli 1993

No KTP/NIK : 3216171807930003

Alamat : Kp. Bulaksana Rt. 01 Rw. 06 Desa Jayasakti Kecamatan

Muaragembong Kabupaten Bekasi

Perguruan Tinggi Tujuan : Universitas Gadjah Mada

Negara Tujuan : Indonesia

Jenjang Studi Lanjut : Magister

Bidang Keilmuan : Hukum

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1) Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia

2) Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia
3) Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi;
4) Bersedia kembali ke daerah perbatasan dan/atau tertinggal bagi pendaftar dari daerah
3T dan pengabdian daerah 3T;
5) Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain;
6) Tidak pernah, sedang, dan/atau akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
7) Tidak pernah, sedang, dan/atau akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
kode etik Akademik;
8) Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia;
9) Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
10) Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP;
11) Tidak mengajukan perpindahan dari Perguruan Tinggi dalam negeri ke Perguruan Tinggi
luar Negeri jika mendaftar program beasiswa magister/doktoral di dalam negeri;
12) Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, apabila ternyata tidak
sah, bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan dimasukkan ke dalam daftar
hitam (blacklist) sebagai pendaftar LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi , 0 9 maret 2017

(yang membuat pernyataan)

(____________________________)