Nama : …………..……………… No. RM : …………..……………….… Tanggal Lahir : ………………..………… Ruang Rawat / Unit Kerja : ………………..……………. Pangkat / Gol : ……………………..…… Tanggal Masuk : …………………………………………… NRP / NIP : ………………………….. Tanggal Keluar : ……………………………… Kesatuan : …………………………..
Diisi oleh dokter yang merawat
I. Anamnesis :
II. Riwayat Perjalanan Penyakit :
III. Pemeriksaan Fisik :
IV. Penemuan Klinik (Lab,Rontgen,dll) :
V. Diagnosa Utama : ICD – 10 :
VI. Diagnosa Sekunder : ICD – 10 :
VII. Obat selama di Rumah Sakit :
( tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan dianggap penting untuk diketahui )
VIII. Tindakan selama di Rumah Sakit : ICD – 9 CM :
IX. Kondisi pada saat pulang :
X. Anjuran / Rencana / Kontrol Selanjutnya : XI. Alasan Pulang Dapat berobat jalan Sembuh Pulang Atas Permintaan : Pindah RS Lain Meninggal XII. Terapi Pulang Cara Petunjuk Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian Pemberian Khusus