RUMAH SAKIT WATES HUSADA POLIKLINIK :

Jl. Raya Wates Utara-Kedungpring

Balongpanggang-Gresik Hari/Tgl :
Telp/Fax (031) 7922351
PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH Dokter :
RAWAT JALAN TIME UP & GO

KRITERIA :
Tidak beresiko : Tidak ditemukan a&b Resiko Rendah : Ditemukan salah satu dari a atau b Resiko Tinggi: Ditemukan a dan b
Kriteria a: Kriteria b:
Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih ) Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung sebagai penopang saat akan duduk
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi, orang lain )
No Nama &Tanggal lahir No RM Penilaian/Pengkajian Resiko Jatuh Tindakan
pasien Kriteria a Kriteria b Pin Edukasi Upaya Pencegahan