Anda di halaman 1dari 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 3509136404870001 rida asmaliyah rida


2 3509136006724001 juma`at juma`at
3 3509132004500001 suriyono yono
4 FARIDA FARIDA
5 3509135711500001 SUNARSIH SUNARSIH
6 3509134107386281 SUPIYATUN SUPIYATUN
7 3509134169350001 SAYANI SAYANI
8 3509136104740007 NURHIDAYAH NUR
9 3509135712930006 NURUL HIKMAH NURUL
10 3509136705980001 IMROATUL ROISUL IIM
11 3509134611970003 SITI FATIMAH FATIMAH
12 3509135605770001 RISKA MUSLIKA RISKA
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

04 April 1987 p Islam curah malang


01 June 1972 p Islam curah malang
02 April 1950 L Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
P Islam curah malang
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Menikah
SD/SLTP Menikah
Tidak Sekolah Menikah
Tidak Sekolah Menikah
Tidak Sekolah Menikah
SD/SLTP Menikah
SLTA Menikah
SLTA Menikah
SLTA Belum
SLTA Menikah
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak tdak tdak tdak tdak


Tidak Tidak Tidak tdak tdak tdak tdak
Tidak Tidak Tidak tdak tdak tdak tdak

YA

YA
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

tdak Ya tdak tdak tdak tdak ya tdak tdak


Tidak Tidak Tidak tdak tdak tdak tdak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak tdak tdak tdak tdak YA tdak
tdak tdak
YA
YA
YA
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

tdak Tidak 150 80 155 53 85 Normal


Tidak Tidak 110 80 165 74 96 Normal
tdak Tidak 120 80 168 54 79 Normal
tdak Tidak 100 80 157 67 78 Normal 80
140 80 145 36 75 Normal
190 100 150 40 80 Normal
140 80 159 60 90 Normal
120 80 165 70 100 Normal
80 60 155 60 85 Normal
90 60 152 40 70 Normal
90 80 40 60 Normal
110 80 151 66 86 Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

233 Tidak Ditemukan


Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
120 Tidak Ditemukan
130 Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
3509136404870001 rida asmaliyah rida 1987-04-04 P Islam curah malang
3509136006724001 juma`at juma`at 1972-06-01 P Islam curah malang
3509132004500001 suriyono yono 1950-04-02 L Islam curah malang
FARIDA FARIDA P Islam curah malang
3509135711500001 SUNARSIH SUNARSIH P Islam curah malang
3509134107386281 SUPIYATUN SUPIYATUN P Islam curah malang
3509134169350001 SAYANI SAYANI P Islam curah malang
3509136104740007 NURHIDAYAH NUR P Islam curah malang
3509135712930006 NURUL HIKMAH NURUL P Islam curah malang
3509136705980001 IMROATUL ROISUL IIM P Islam curah malang
3509134611970003 SITI FATIMAH FATIMAH P Islam curah malang
3509135605770001 RISKA MUSLIKA RISKA P Islam curah malang
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Menikah
Tidak Sekolah Menikah
Tidak Sekolah Menikah
Tidak Sekolah Menikah
SD/SLTP Menikah 1
SLTA Menikah
SLTA Menikah
SLTA Belum
SLTA Menikah 1
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1
1
1
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 150 80 155 53 85 2
2 2 2 2 110 80 165 74 96 2
1 2 2 2 120 80 168 54 79 2
2 2 2 2 100 80 157 67 78 2
140 80 145 36 75 2
190 100 150 40 80 2
140 80 159 60 90 2
120 80 165 70 100 2
80 60 155 60 85 2
90 60 152 40 70 2
90 80 40 60 2
110 80 151 66 86 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
233 2
2
2
80 2
2
120 2
130 2
2
2
2
penyuluhan_cedera
1 posbindu