FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Ayu Nidia, AMK

Tempat / tgl. lahir : Muntok, 16 Januari 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesai
Alamat rumah : Dsn III Pal III Muntok, Kel : Air Belo Kec : Muntok Bangak Barat Bangka
Belitung
Kode pos : 33351
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : 071621008/071621009
HP : 081377809116 E-mail : nidiaayu@yahoo.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

Nama Sekolah/
: AKPER Pemkot Pangkalpinang
Lembaga
Jurusan/Program : D III Keperawatan
Strata (Untuk S1 :
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga /
: RS. Bakti Timah Muntok
Instansi
Jabatan : Ka. Keperawatan
Alamat : Jl. Raya Komplek UNMET Kel: Sungai Baru Kec: Muntok Bangka Barat
Bangka Belitung
Kode pos : -
No. Telp/Fax/E-mail : Rsbt.muntok@yahoo.com

d. Data Permohonan Sertifikasi

 RPL(Rencan  Pencapaian  RCC(

Proses Recognation Sertifik  Lainnya:
Tujuan asesmen : a Penilaian asi ……………………
Lanjut) pembelajara Curent
n Competency)
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Tempat :

*) Coret yang tidak ssuai

Muntok,

Ayu Nidia, AMK

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Keterangan (standar
No. Kode Unit Judul Unit
khusus/Standar internasional

1. KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan

Cairan Dan Elaktrolit
Melaksanakan Pengkajian
2. KES.PG01.007.01 Keperawatan Dan Kesehatan Yang
Sistematis
3. KES.PG02.035.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
Melakukan Komunikasi Interpersonal
4. KES.VK01.001.01 Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan
5. KES.VK01.001.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket
Dalam Keperawatan
6. KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital

7. KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil

Implementasi Asuhan Keperawatan
8. KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip
Pencegahan Infeksi Nasokomial
9. KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan
Keperawatan
10. KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan
Tepat
11. KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian Darah Dan
Produk Darah Secara Aman
12. KES.PG02.045.01 Melakukan Perawtan Luka
Mengidentifikasi Resiko Keamanan /
13. KES.PG02.018.01 Keselamatan Yang Nyata Dan
PotensialTerhadap Klien / Pasien
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di
bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-
data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid (Sahih),
Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen
lanjut ***).

Bukti yang dipersyaratkan (Skema Kesesuaian Bukti Asesmen

Unit Kompetensi
Sertifikasi) V A C S Lanjut
Pelatihan Basic Cardiac & Trauma
Life Support (BT&TLS)

Seminar & Workshop “Indikator

Mutu Keperawatan Sebagai
Implementasi Pada Patient Safety”
Seminar Keperawatan”Praktik
Keperawatan Mandiri Mendukung
GERMAS”
Seminar & Workshop Keperawatan
“ Keluarga Seahat Indonesia Kuat”
Seminar & Workshop
Keperawatan” Wound Diabetic Care
With Modern Dressing & Aspek
Psikologis Terhadap Pasien
Diabetes Melitus”
Seminar & Workshop
Keperawatan” Peran Perawat Dalam
Manajemen Terapi Cairan Pada
Kasus Syok”
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : dapat dilakukan assesmen lanjut/ uji ASESI
kompetensi Nama Ayu Nidia, AMK
Tanda
tangan
Tanggal
ASESOR
Catatan : tanggal asesi lanjut ( tgl ´ )
Nama
No. Reg
Tanda
Tangan
Tanggal