Anda di halaman 1dari 15

BAB 2

TINJAUAN TEORI

KOMPLIKASI ANESTESI PADA SISTEM RESPIRASI

DAN PENANGANANNYA

Komplikasi anestesi dapat terjadi selama/durante anestesi atau pasca anestesi.


 Komplikasi durante anestesi pada sistem respirasi: obstruksi jalan nafas,
respirasi abnormal, batuk, apnea, singultus, spasme (laryngospasm,
bronchospasm).
 Komplikasi pasca anestesi pada sistem respirasi: atelectasis, pneumothorax,
hiccup, aspirasi pneumonitis.

Komplikasi respirasi pada general anestesi terdiri dari:


a. Komplikasi dari laringoskopi dan intubasi.
b. Obstruksi respirasi.
c. Hipoksemia.
d. Hypercapnea dan hypocapnea.
e. Hipoventilasi.
f. Aspirasi pneumonia.

A. Komplikasi Laringoskopi dan Intubasi


1. Kesalahan posisi ETT
 Intubasi esofagal.
 Intubasi endobronkial.
 Posisi manset dalam laring.
2. Trauma jalan nafas
 Gigi rusak.
 Dislokasi mandibular.
 Sakit tengorokan.
 Tekanan dalam trakea.
 Edema glottis atau trakea.
 Post intubasi granuloma pada pita suara.
3. Respon fisiologi dalam instrumensasi jalan nafas
 Stimulasi simpathetil.
 Laryngospasm.
 Bronchospam.
4. Malfungsi ETT
 Resiko pencapaian.
 Obstruksi ETT.
 Cuff perforasi.

B. Obstruksi Jalan Nafas


Kasus obstruksi dapat disebabkan oleh perdarahan di mulut, benda asing
seperti gigi palsu, spasme laring, tumor, udema glottis, sekresi, muntahan, atau
tekanan luar dari trakea (tersering karena hematoma di leher) dan paling sering oleh
lidah yang jatuh ke belakang (pharing posterior) menutupi saluran napas pada saat
pasien tidak sadar.
Sumbatan parsial jalan nafas biasanya diketahui dengan adanya respirasi
sonor. Sumbatan total menyebabkan aliran udara terhenti, suara nafas menghilang,
dan ditandai dengan gerakan paradoksal dada (saat inspirasi dada turun sedang perut
naik). Adanya sumbatan saluran napas dapat diketahui dari suara napas, yaitu
gurgling (seperti orang berkumur, biasanya adanya cairan di rongga mulut), snoring
atau mengorok akibat sumbatan pangkal lidah pada orang tertidur pulas atau
penurunan kesadaran, dan stridor yang terjadi pada penyempitan atau spasme laring.
Pasien dengan sumbatan jalan nafas harus diberi suplemen oksigen sementara ukuran
koreksi dikerjakan.

Tanda-tanda obstruksi parsial


1. Stridor atau mengorok (snoring).
2. Retraksi otot-otot dada.
3. Sianosis.
4. Nafas paradoksal.
5. Kembang kempisnya balon alat bantu pernapasan lemah.
6. Nafas makin berat.

Tanda-tanda obstruksi total


1. Retraksi lebih jelas.
2. Gerak paradoksal lebih jelas.
3. Kerja otot meningkat.
4. Sianosis lebih cepat timbul.

Sebab-sebab obstruksi
1. Lidah jatuh.
2. Lendir yang di saluran napas.
3. Spasme laring (penutupan epiglottis dan penyempitan plica vocalis).

Pemasangan OPA atau NPA dapat meringankan masalah airway. NPA


lebih ditolelir oleh pasien-pasien selama pemulihan dan lebih sedikit kemungkinan
trauma pada gigi bila mereka menggigit.
Jika manuver di atas gagal, perlu diperhatikan adanya spasme laring.
Karakteristik dari spasme laring adalah suara tinggi nyaring dan mungkin juga diam
jika glottis tertutup. Spasme dari pita suara (laring) lebih sering terjadi pada trauma
jalan nafas, atau stimulasi dari sekret atau darah di jalan nafas. Manuver jaw thrust
(mendorong rahang), terutama bila dikombinasikan dengan pemberian oksigen
dengan face mask, biasanya dapat mengatasi spasme laring. Memasukkan alat jalan
nafas oral atau nasal juga membantu dalam menjamin patensi jalan nafas bawah
sampai pada pita suara. Sekret atau darah pada jalan nafas harus disedot (suction)
untuk mencegah kekambuhan. Spasme laring yang parah harus diterapi secara
intensif.
Dengan dosis kecil suksinilkolin (10-20 mg) dan ventilasi tekanan positif
dengan O2 100% untuk sementara waktu guna mencegah hipoksia berat atau udema
paru. Intubasi endotrakea kadang-kadang diperlukan untuk menjaga ventilasi. Crico
tirotomi atau jet ventilasi transtrakea diindikasikan jika intubasi tak segera berhasil.
Udema glotis adalah penyebab sumbatan jalan nafas pada bayi dan anak-
anak muda. Kortikosteroid i.v (dexamethason 0,5 mg/kg) atau aerosol rasemik
epinephrine (0,5 ml larutan 2,25 % dengan 3 ml NS) mungkin dapat membantu dalam
kasus tersebut. Luka hematoma post operasi setelah prosedur bedah kepala dan leher,
tiroid, dan carotid dapat membahayakan jalan nafas dengan cepat. Pembukaan luka
tersebut menghilangkan kompresi trakea. Kasa yang tertinggal tak sengaja di
hipofaring pada bedah mulut dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas total cepat
atau lambat.

1. Etiologi
Obstruksi bisa terjadi pada jaringan lunak, sekret yang berlebihan, darah,
isi lambung, spasme laring, tumor, inflamasi, benda asing, hipertrofi tonsil
dan adenoid dan kaku atau blokade dari ETT dan yang paling banyak muncul
pada periode post operatif adalah jalan napas bagian atas.
2. Tanda-Tanda
Obstruksi respirasi termasuk.
a. Pertukaran tidal yang inadekuat.
b. Retraksi dinding dada dan supraclavikular dan suprasternalis.
c. Pergerakan perut yang berlebihan.
d. Penggunaan otot-otot tambahan.
e. Sianosis.

Adanya hentakan trakea selama anestesi pada periode


pemulihan dapat diindikasikan sebagai salah satu anestesia yang
dalam, blokade neuromuscular, dan atau hipoksia dengan retensi CO2
penyebab terakhir karena respirasi yang inadekuat atau obstruksi
ventilasi.

3. Terapi
Terapi yang dapat dilakukan antara lain yaitu pemasukkan alat bantu jalan
napas hidung atau faring (jika ditoleransi), elevasi mandibula ke depan dan ke
atas oleh tekanan di belakang sudut mandibula dan ventilasi buatan. Selain itu
juga dapat dilakukan pembebasan jalan napas dari sekret dengan penghisapan
(suction) yang sering. Jika jalan napas pasien tidak bisa dijaga, selanjutnya
dapat diindikasikan pada intubasi trakea. Trakeotomi dapat dilakukan bila
dibutuhkan, tetapi hal tersebut sangat jarang.

C. Apnea
Dapat berkembang karena obstruksi pada jalan nafas, depresi respirasi
perifer atau pusat. Terapi yang seharusnya dilakukan dengan segera yaitu ventilasi
buatan, dari mulut ke mulut, mulut ke hidung, mulut ke sungkup, mulut ke jalan nafas
atau mulut ke ETT. Pemompaan kantung sendiri, kantung penadah dari mesin
anestesi. Trakeotomi dapat dibutuhkan sewaktu-waktu.
D. Hiperkapnea
Penanganan hiperkapnea ialah mengobati gejala. Terapi utama adalah
pemberian oksigen. Pada kondisi berat atau penderita tidak sadar, penderita dapat
diberikan alat bantu pernafasan. Penderita juga harus tenang agar dapat bernafas
dengan baik.

E. Hipoventilasi
Hipoventilasi didefinisikan sebagai PaCO2 > 45 mmHg, sering terjadi setelah
anestesi umum. Kebanyakan hipoventilasi adalah ringan dan pada beberapa kasus
dapat diabaikan. Hipoventilasi yang bemakna secara klinis akan tampak bila PaCO2 >
60 mmHg atau pH darah arteri < 7,25. Tanda-tandanya bervariasi misalnya
mengantuk yang berlebihan, sumbatan jalan nafas, laju nafas pelan, takipnea dengan
nafas dangkal, atau sulit bernafas. Asidosis ringan sampai sedang dapat menyebabkan
takikardi dan hipertensi, jantung iritabel (lewat stimulasi simpatis), tetapi asidosis
yang lebih berat menyebabkan depresi sirkulasi. Jika curiga hipoventilasi yang
bermakna, harus dilakukan analisa gas darah arteri untuk menilai keparahan dan
sebagai panduan tata laksana selanjutnya.
Hipoventilasi di PACU sangat umum karena efek-efek sisa depresi dari agen
anestesi terhadap pusat nafas. Karakteristik depresi nafas karena opioid adalah laju
nafas yang lambat, sering dengan volume tidal yang besar. Sedasi yang berlebihan
juga sering terjadi, tetapi pasien mungkin mendengar dan dapat meningkatkan
pernafasan dengan perintah. Biphasik atau berulangnya bentuk-bentuk depresi nafas
telah dilaporkan sebagai akibat dari semua opioid. Mekanismenya meliputi variasi-
variasi dalam intensitas dari stimulasi selama pemulihan dan pelepasan lambat opioid
dari kompartemen perifer seperti otot rangka (atau paru pada fentanyl) selama pasien
mulai bergerak.
Hipoventilasi dapat terjadi pada saat operasi dan setelah operasi. Hipoventilasi
dapat disebabkan oleh obat-obatan pre anestesia dan anestesia, narkotik, pelemas otot
atau reduksi dalam suhu tubuh (biasanya pada bayi). Nyeri dari insisi di dada atau
perut ditandai dengan menurunnya kapasitas maksimal bernafas, derajat dari hasil
hipoksia, dan hiperkapnia.

Terapi
Terapi dapat diakukan dengan variasi oleh masker atau endotrakeal tube,
kantung bernapas dari mesin anestesia atau ventilator mesin. Jika depresi respirasi
oleh karena narkotik, antagonis narkotik seperti naloxone diindikasikan. Jika
hipoventilasi oleh karena tubocurarine atau pancuronium, injeksi neostigmine dengan
atropin juga diindikasikan. Pemberian oksigen oleh face mask yang
direkomendasikan untuk setiap pasien selama periode post operatif dini.
Revers tidak adekuat, overdosis, hipotermi, interaksi farmakologi (misalnya
dengan antibiotik “mycin” atau terapi magnesium), perubahan farmakokinetik
(karena hipotermi, perubahan distribusi volume, disfungsi ginjal atau hati) atau
faktor-faktor metabolik (hipokalemia atau asidosis respiratorik) dapat berespon
terhadap sisa-sisa pelumpuh otot di PACU. Tanpa memperhatikan penyebabnya,
gerakan nafas yang tak terkoordinasi dengan volume tidal yang dangkal dan takipnea
biasanya jelas kelihatan. Diagnosa dapat ditegakkan dengan sebuah stimulator syaraf
pada pasien-pasien yang tak sadar, pasien yang sadar dapat diminta memiringkan
kepala. Kemampuan untuk mengangkat kepala selama 5 detik mungkin tes paling
sensitif untuk menilai keadekuatan dari reversal.
Terapi sebaiknya berdasarkan pada penyebab yang mendasarinya, tetapi
tanda-tanda hipoventilasi selalu memerlukan ventilasi terkontrol sampai faktor-faktor
yang berperan diidentifikasi dan dikoreksi. Adanya depresi sirkulasi, atau asidosis
(pH darah arteri < 7,15) adalah indikasi untuk segera dilakukan intubasi endotrakea.
Antagonis dari opioid penyebab depresi dengan naloxone adalah pedang bermata dua.
Peningkatan ventilasi alveolar biasanya juga dikaitkan dengan nyeri mendadak dan
keluarnya simpatis. Akhirnya dapat menimbulkan krisis hipertensi, udema paru, dan
miokard iskemik atau infark. Jika naloxone digunakan untuk meningkatkan
pernafasan, titrasi dengan dosis kecil (0,04 mg pada orang dewasa) mungkin
menghindari komplikasi-komplikasi oleh revers sebagian dari depresi nafas tanpa
revers bermakna dari analgesia. Setelah naloxone sebaiknya pasien dipantau secara
cermat akan kekambuhan dari depresi nafas oleh opioid (renarkotisasi), mengingat
naloxone berdurasi lebih pendek daripada kebanyakan opioid. Sebagai alternatif
doxapram 60-100 mg, dilanjutkan dengan 1-2 mg/menit i.v dapat diberikan,
doxapram tak merevers analgesia tetapi dapat menyebabkan hipertensi dan takikardi.
Bila terdapat sisa dari pelumpuh otot dapat diberikan penghambat kolinesterase. Sisa
pelumpuh dalam dosis penuh penghambat kolinesterase memerlukan kontrol ventilasi
sampai terjadi pemulihan spontan. Kebijaksanaan memilih analgesi opiopid
(intravena atau intraspinal), anestesi epidural, atau blok saraf interkostal adalah sering
menguntungkan dalam mengurangi pembalutan setelah prosedur bedah perut atas
atau dada.

F. Hipoksemia
Hipoksemia ringan biasa terjadi pada pasien-pasien yang pulih dari anestesi
tanpa diberi suplemen oksigen selama pemulihan. Hipoksia ringan sampai sedang
(PaO2 50-60 mmHg) pada pasien-pasien muda sehat sejak awal mungkin dapat
ditoleransi dengan baik, tetapi dengan peningkatan durasi atau keparahan stimulasi
simpatis awal sering terlihat berganti dengan asidosis progresif dan depresi sirkulasi.
Sianosis yang jelas mungkin tak ada jika konsentrasi hemoglobin berkurang. Secara
klinis hipoksemia mungkin juga dicurigai dari kegelisahan, takikardi, atau iritabel
jantung (ventrikel atau atrium). Kebingungan, bradikardi, hipotensi, dan cardiac
arrest adalah tanda-tanda belakangan. Penggunaan rutin oksimeter di PACU untuk
deteksi awal. Analisa gas darah sebaiknya dilakukan untuk menegakkan diagnosa dan
pemandu terapi.
Hipoksemia di PACU biasanya disebabkan oleh hipoventilasi, peningkatan
shunting intra pulmoner dari kanan ke kiri atau kedua-duanya. Penurunan cardiac
output atau kenaikan konsumsi oksigen akan memperlihatkan hipoksemia. Hipoksia
tidak mesti menyebabkan hipoksemia jika selama pemulihan diberi suplemen
oksigen. Hipoksia karena murni hipoventilasi juga mesti jika pasien menerima
suplemen oksigen tanpa tanda-tanda hiperkapnea atau bersamaan dengan adanya
kenaikan shunting intra pulmoner. Kenaikan shunting intra pulmoner dari penurunan
FRC relatif terhadap closing capacity adalah penyebab tersering hipoksemia setelah
anestesi umum. Penurunan FRC terbesar terjadi pada bedah perut atas atau dada.
Kehilangan volume paru adalah sering dihubungkan dengan atelektasis, karena
atelektasis sering tak terlihat pada foto dada. Posisi semi fowler dapat membantu
memelihara FRC.
Tanda shunting intrapulmoner kanan ke kiri (Qs/Qt > 15%) biasanya
dihubungkan dengan perbedaan radiografi yang ditemukan seperti atelektasis paru,
infiltrat parenkimal, atau pneumothorak yang luas. Penyebab-penyebabnya meliputi
hipoventilasi intraoperasi yang lama dengan volume tidal rendah, intubasi
endobronkial tak disengaja, kolap lobaris karena bronkus tersumbat oleh sekresi atau
darah, aspirasi paru, atau udema paru. Udema paru post operasi sering tampak
sebagai wheezing dalam 60 menit pertama setelah pembedahan. Hal itu mungkin
disebabkan oleh kegagalan ventrikel kiri, ARDS, atau pembebasan mendadak
sumbatan jalan nafas yang lama. Berlawanan dengan udema paru, wheezing karena
obstruksi primer penyakit paru, yang mana sering terjadi pada peningkatan besar
shunting intrapulmoner, adalah tidak berhubungan dengan auskultasi crackles, cairan
udema pada jalan nafas, atau infiltrat pada foto dada. Kemungkinan dari
pneumothorak post operasi sebaiknya selalu diwaspadai mengikuti pergeseran garis
tengah, blok interkosta, patah tulang iga, irisan pada leher, trakeostomi, nephrostomi,
prosedur retroperitoneal atau intraabdomen (termasuk laparoskopy) khususnya bila
diafragma mungkin tertembus.

Terapi
Terapi oksigen adalah dasar dari terapi. Pemberian rutin 30-60% oksigen,
biasanya cukup untuk mencegah hipoksemia dengan hipoventilasi sedang dan
hiperkapnea. Pasien-pasien dengan penyakit paru atau jantung yang mendasari
memerlukan konsentrasi oksigen yang lebih tinggi. Terapi oksigen sebaiknya
dikontrol dengan pemantauan SpO2 atau analisa gas darah arteri. Konsentrasi oksigen
harus dikontrol dengan ketat pada pasien-pasien dengan retensi CO2 untuk
menghindari tercetusnya gagal nafas akut. Pasien-pasien dengan hipoksemia berat
atau menetap harus diberi 100% oksigen lewat NRM atau ETT sampai penyebabnya
diketahui dan terapi lainnya dimulai; Ventilasi mekanik mungkin juga diperlukan.
Foto dada (rontgen) berguna dalam menilai volume paru dan ukuran jantung serta
menunjukkan pneumothorak atau infiltrat paru. Infiltrat pada mulanya tidak tampak
pada awal inspirasi.
Terapi tambahan sebaiknya langsung pada penyebab dasar. Chest Tube (WSD)
sebaiknya dipasang pada pneumothorax simtomatis atau yang lebih besar dari 15-
20%. Spasme bronkus sebaiknya diterapi dengan bronkodilator aerosol dan mungkin
aminophilin i.v. Diuretik diberikan bila sirkulasi cairan berlebihan. Hipoksemia
menetap dari 50% oksigen secara umum diindikasikan untuk PEEP atau CPAP.
Bronkoskopi digunakan untuk mengembangkan kembali atelektasis lobaris oleh
karena kotoran pada bronkus atau partikel aspirasi.

G. Aspirasi Pulmonar
Inhalasi dari material di dalam jalan nafas pada bawah pita suara. Material
termasuk benda asing, saliva, sekresi nasofaringeal atau component lambung.
Aspirasi paru terjadi sebagai refleks pelindungan saluran nafas, seperti penurunan
kesadaran dan gangguan batuk. Pada pasien bedah kemungkinan terjadi ketika
induksi atau selama anestesi.

1. Manifestasi
Manifestasi yang muncul bervariasi, bergantung pada tingkat aspirasi,
bisa hipoksia, takikardi, dan takipneu. Bronkospasme kadang muncul dan
pada auskultasi dada dapat didapatkan mengi.
2. Penanganan
a. Awal penanganan
 Oksigen 100% mengurangi kontaminasi jalan nafas.
 Jika pasien sadar dan bernapas, orofaring harus disuction dan
perbaiki posisi pasien.
 Jika pasien tidak sadar dan bernapas, tekanan krikoid
sebaiknya diberikan, orofaring disuction dan posisi pasien
dalam lateral kiri posisi head-down. Tekanan krikoid sebaiknya
tidak diberikan pada pasien yang muntah karena peningkatan
tekana intraoesophagal dapat menyebabkan ruptur.
 Jika pasien apneu, segera dilakukan intubasi. Jalan nafas
disuction melalui tracheal tube.
b. Penanganan lanjutan
Perawatan intensif pasien dengan aspirasi pneumonia.
Pemeriksaan termasuk foto rontgen thorax, analisa gas darah, dan
kultur sputum. Menggunakan volume tidal 4-6 ml/kg dengan
meningkatkan frekuensi ventilasi untuk pemeliharaan volume yang
berkurag karena injury pulmo. Bronchodilator seperti salbutamol dan
ipratropium bromide yang dapat meringankan bronchospasm. Terapi
spesifik termasuk fibreoptic bronchoscopy.
Komplikasi paru muncul pada 30% pasien yang pernah
melakukan operasi dada atau perut dan ini yang paling banyak
menyebabkan kesakitan dan kematian dalam periode post operatif.
Fungsi abnormal ini adalah sekunder dari pola abnormal paru, nyeri,
posisi berbaring, operasi cedera otot yang berhubungan dengan posisi
perut bagian atas dan efek agen anestesi serta teknik anestesinya.
a) Hipoksemia arteri sering ditemukan setelah pembedahan besar,
dan dapat dideteksi dengan analisa gas darah.
b) Setiap upaya seharusnya dilakukan untuk mencegah kemajuan
dari atelektasis, takipnea, hipoksia, demam, dan pneumonitis.

H. Atelektasis
Atelektasis adalah akibat dari obstruksi jalan nafas yang disalurkan
dengan mengabsorbsi udara dari bagian distal paru, dan dapat muncul selama
anestesi lokal, regional, maupun umum.

1. Tanda dan gejala


Pergerakkan yang asimetris dan retraksi dada, tidak ada suara nafas
yang melewati segmen dari area paru, kesulitan bernafas, takikardi,
takipnea, demam dan, sianosis.

2. Diagnosis
Diagnosis dapat dilihat dari hasil x-ray dada.

3. Pengobatan
Fisioterapi dada, penghisapan bronkus melalui kateter atau
bronkoskop, batuk, nafas dalam, inflasi tekanan positif dari paru,
ekspektoran, surfaktan, dan agen mukolitik serta bronkodilator.

I. Pneumotoraks
Pneumotoraks dapat disebabkan oleh rupturnya jaringan paru (seperti
emfisema dengan diikuti batuk yang berlebihan). Tekanan positif respirasi
yang hebat atau trauma langsung pada apex paru selama trakeotomi,
pemotongan leher, pemasangan CVC atau pengeblokkan plexus
supraclavicular brakialis. Pneumotoraks dapat muncul selama obstruksi jalan
nafas parsial dengan nafas dalam. Selama periode ini, udara dapat terhisap ke
dalam mediastinum superior dimana terjadi karena ruptur satu atau kedua
rongga pleura (retriperitoneal atau intraperitoneal yang melewati aorta atau
esofagus).
1. Diagnosis
Diagnosis dibuat dari pemeriksaan fisik, x-ray dada, dan analisis gas
darah.

2. Pengobatan.
Aspirasi udara melewati suatu titik yang dibuat dengan lubang jarum
yang besar di dalam pleura di linea mid clavicularis anterior kedua atau
ketiga, bersamaan dengan penempatan selang pada dada yang
menghubungkan ke tempat drain.

J. Demam
Demam terjadi dalam 24 jam pertama post-operatif dengan atelektasis
dalam 48 jam, infeksi traktus urinaria dan setelah 72 jam, infeksi luka.
Demam post-operatif diakibatkan oleh tromboflebitis yang dapat muncul
setiap saat. Beberapa post-operatif meningkatkan suhu tubuh, paling sedikit
1O F di atas normal / > dari 2 hari, harus dipertimbangkan dan dianalisis untuk
diatasi penyebabnya.

K. Penggembungan lambung
Penggembungan lambung dapat terjadi karena jalan nafas yang sudah
payah. Ini bisa terjadi pada pasien yang lumpuh dengan tekanan jalan nafas di
atas 25 cmH2O, meskipun jalan nafasnya bersih, dan itu dapat menyebabkan
muntah post-operatif dan kesulitan pembedahan atau cegukan.

L. Cegukan
1. Cegukan adalah spasme diafragma yang terputus-putus disertai dengan
penutupan glotis secara tiba-tiba.
2. Cegukan dapat terjadi pada saat induksi dan atau pemeliharaan anestesia,
dengan inhalasi atau dengan anestesi intravena dan bisa menjadi lebih
sulit untuk ahli bedah dan ahli anestesi, terutama ketika cegukan menetap.
3. Terapi bertujuan untuk menyingkirkan penyebab yang berkaitan, seperti
penggembungan lambung, iritasi diafragma, atau rangsangan viscera
abdominal bagian atas.
a. Membantu pernafasan adalah penting, dan jika cegukan
berlangsung lama, obat relaksan bisa digunakan dengan intubasi
trakea dan kontrol ventilasi.
b. Metode teraupetik.
Stimulasi nasofaring, anestesia umum, obat pelemas otot,
inhalasi CO2, dekompresi lambung, dan blok nervus phrenic
unilateral.
Daftar Pustaka

Morgan, G. E., et al. 2006. Clinical Anesthesiology 4th Ed. The McGraw-Hill
Companies, Inc.: USA

Muis, Aziz Rahman. 2015. Referat Komplikasi Anestesi. Diunduh dari


https://www.scribd.com/doc/285846585/Referat-Komplikasi-Anestesi pada
20 Septemb er 2018