ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN...... DENGAN.....

DI RUANG TANJUNG RSUD R. SYAMSUDIN, SH KOTA SUKABUMI

I. Biodata
A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tanggal lahir / Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa Medik :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan / Sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
 C. Identitas Saudara Kandung

NO N A M A USIA HUBUNGAN KETERANGAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
B. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST dari keluhan utama)
C. Riwayat Kesehatan lalu
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun cantumkan pula )
1. Riwayat Pre Natal Care
2. Riwayat persalinan
3. Riwayat post natal
D. Riwayat Kesehatan keluarga

Genogram

E. Riwayat imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4 Campak
5. Hepatitis
Lain – lain

F. Riwayat Tumbuh Kembang.

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : BB lahir :
b. Tinggi Badan :
 c. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada
3. Perkembangan Tiap tahap
a. Berguling :
b. Duduk :
c. Merangkak :
d. Berdiri :
e. Berjalan :
f. Senyum kepada orang lain :
g. Bicara pertama kali :
h. Berpakaian tanpa bantuan :
G. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
2. Pemberian Susu tambahan
3. Pemberian makanan tambahan
4.
H. Riwayat Psikososial
I. Riwayat Spritual
J. Reaksi Hospitalisasi
III. Aktivitas sehari-hari
No Aktifitas SebelumSsakit Setelah Sakit Keluhan
1 Nutrisi
2 Cairan
3 Eliminasi
4 Istirahat Tidur
5 Personal hygiene
6 Aktifitas sehari-hari

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien :
B. Tanda – tanda vital :
· Suhu :
· Nadi :
· Respirasi :
· Tekanan Darah :
C. Antropometri :
 · Panjang badan :
· Berat Badan :
· Lingkar lengan atas :
· Lingkar kepala :
· Lingkar dada :
· Lingkar perut :
- Status Nutrisi
- Status Hidrasi
- Keseimbangan cairan
D. Pemeriksaan Head To Toe
V. Pemeriksaan Diagnostik

VI. Terapi yang diberikan

·
No Nama Obat Dosis Rute Jam Pemberian Reaksi

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pohon masalah/pathway
-

DO :
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Minimal 3 diagnosa keperawatan. Diurutkan berdasarkan prioritas yang mengancam nyawa

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Nama &

Keperawatan TTD

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal : (sama dengan tanggal pengkajian)

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nama

Keperawatan &
TTD
Tindakan :
Respon:

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal :

No Perkembangan Nama & TTD

Diagnosis
1. S:
O:
A:
P:
I : 06.00 s/d 06.00 hari berikutnya
E:
R : (Bila ada)
2. S:
O:
A:
P:
 I : 06.00 s/d 06.00 hari berikutnya
E:
R : (Bila ada)
3. S:
O:
A:
P:
I : 06.00 s/d 06.00 hari berikutnya
E:
R : (Bila ada)

Keterangan : catatan perkembangan dibuat selama 24 jam untuk tiap diagnosa