SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd

Tempat, tanggal lahir : SAMUDA, 29 APRIL 1992
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
Alamat : JL. JERUK 4 NO 133 RT 045 RW 009
KELURAHAN MENTAWA BARU HILIR
KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG
Nomor Telp./Handphone : 08
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian saya sampaikan.

Sampit, 10 oktober 2018

MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd

Tempat, tanggal lahir : SAMUDA, 29 APRIL 1992
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JERUK 4 NO 133 RT 045 RW 009
KELURAHAN MENTAWA BARU HILIR
KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja
di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurangkurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, 10 oktober 2018

(MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd)

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd

Tempat, tanggal lahir : SAMUDA, 29 APRIL 1992
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
Alamat : JL. JERUK 4 NO 133 RT 045 RW 009
KELURAHAN MENTAWA BARU HILIR
KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG
Nomor Telp./Handphone : 08
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian saya sampaikan.

Sampit, 10 oktober 2018

MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd

Tempat, tanggal lahir : SAMUDA, 29 APRIL 1992
Agama : ISLAM
Alamat : JL. JERUK 4 NO 133 RT 045 RW 009
KELURAHAN MENTAWA BARU HILIR
KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja
di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurangkurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sampit, 10 oktober 2018

(MUHAMAD SUPRIADI, S. Pd)