ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLTIUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Golongan darah :B
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : RT 03 RW 02Sukajadi
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Pedagang
Diagnosa Medis/masalah KDM : Diabetes Mellitus
Tanggal masuk panti : Kamis, 9 Agustus 2018
Tanggal pengkajian : Jumat, 9 September 2018
Waktu pengkajian : 10.00 WIB
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan dirinya cepat merasa lelah saat beraktivitas ringan dan sudah
dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM
dan kolesterol namun tidak rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan
sekali. Kontrol terakhir hasil GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang
diminum Metformin 500 mg 3x1, Simvastatin 10 mg 1x1. Klien mengatakan masih
suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang manis. Klien
mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat
beraktivitas.
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5
tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan
 kolesterol, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi
banyak gula dan makanan berminyak. Klien pernah menjalani operasi hernia pada
tahun 2011.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, penyakit
keturunan lainnya maupun penyakit menular seperti TBC, HIV, Hepatitis dll.
6. TINJAUAN PER SISTEM
1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 130/80 mmHg
b Nadi : 82 x/menit
c RR : 23 x/menit
d Suhu : 36,5 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit kering, akral
dingin
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 4 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
 e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak ada
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien menggunakan kaca mata
baca
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, tidak
terdapat kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga
f Membran timpani : Membran timpani utuh
g Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran mulai
menurun, klien sudah tidak
mampu mendengar suara yang
pelan
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
 daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung

7 Mulut dan tenggorokan

Inspeksi
b Mukosa
c Bibir pecah-pecah
d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid
9 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada
b Kelainan bentuk dada
: Mukosa bibir lembab
: Tidak ada
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada
gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan menelan makanan,
namun klien mempunyai
kesulitan untuk mengunyah
makanan karena sudah banyak
gigi yang tanggal
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan bentuk
dada
 c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
10 Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
11 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 82 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
12 Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
14 Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
 d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Ada
Klien jarang memakai alas
kaki
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Kesemutan pada kedua kaki
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas, klien menggunakan alat
bantu kaca mata untuk
membaca
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu menggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
 e Trigeminus : Klien mampu mengunyah
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran sudah
mulai menurun
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolic : Terdapat riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak

7. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia berinteraksi
dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan istri,
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
: Tn. S berinteraksi dengan
teman lansia saat datang di
Posbindu.
: Tn. S selalu tenang dan tidak
pernah marah-marah.
: Klien mengatakan ingin
tubuhnya sehat.
: Keempat anak Tn. S tinggal
berdekatan dengan rumah
Tn.S, hanya 1 anak Tn. S yang

Pertengkaran dengan teman
Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
8. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
tinggal di luar kota dan
mengunjungi Tn. S 3 bulan
sekali.
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
: Tidak ada
: Klien Tn. S sudah tidak bekerja
lagi, dulu Tn. S bekerja sebagai
pedagang.
: Saat ini biaya kehidupan Tn. S
dipenuhi oleh anak-anak Tn.S
: Klien Tn. S memiliki jaminan
kesehatan (BPJS).
: Klien memiliki 5 orang anak, 5
orang menantu, 12 cucu dan 3
cicit
:
: Klien tidak mengatakan
mengalami kesulitan tidur.
Klien dapat tidur pada siang
hari dan pada malam hari tidak
sering terbangun.
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa murung dan menangis.
Klien mengatakan selalu
bahagia dan bersyukut.
: Klien mengatakan kawatir bila
badan tidak sehat.
 Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan
BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 5 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1000 cc
10 : mandiri Jenis air putih
No Kriteria Skor Keterangan
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) pada sore hari
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 2 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 5-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Klien berolahraga jalan
5 : bantuan kaki setiap pagi hari.
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang dengan membaca
5 : bantuan majalah.
10 : mandiri

Keterangan :
 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan

Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri
dan mobilitas), Tn. S memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori
mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4

Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Tn. S memperoleh
total skor 20 yang berarti Tn. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak
terjadi.

9. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner)
 No. Pertanyaan Benar Salah Ket.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien menjawab
tanggal 23
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Senin
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab
ini adalah
rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 3 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien menjawab 87
tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? 1930
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? tidak
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sebelumnya? tidak tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Nasti
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab
pengurangan 3 dari setiap 20-3 = 17
angka baru, semua secara 17 -3 = 13
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. S
menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan
intelektual ringan.
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□
Tahun : 2017 (benar)
□
Musim : Hujan (benar)
□
Tanggal : 23 (benar)
□
Hari: Senin (benar)
□
Bulan : Januari(benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□
Kabupaten Semarang (benar)
□
Kecamatan Ungaran (benar)
□
Kelurahan Candi (benar)
□
Dusun Siroto (benar)
□
RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
□ Obyek 2 : Kantor (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
100 - 7 = 93
93 - 7 = 87

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-
masing obyek
□ Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
□ Obyek 2 : Kantor (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
benda dan tanyakan namanya
pada klien
□ Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.
□ Tak ada jika (salah)
□ Dan (salah)
□ Atau (salah)
□ Tetapi (salah)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : “Ambil kertas di
tangan anda. Lipat dua dan taruh
di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai perintahTutup
mata anda (benar)
Total nilai 22

Keterangan:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn.S
memperoleh total skor sebanyak 22, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan
aspek fungsi mental ringan

3. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
 Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan
Komponen Utama Langkah-langkah Kriteria Nilai
dalam Bergerak
A. Perubahan 1. Bangun dari tempat 1. Tidak bangun dari 1
posisi atau duduk tempat duduk dengan
gerakan sekali gerakan, akan
keseimbangan tetapi usilamendorong
tubuhnya ke atas
dengan tangan atau
bergerak ke bagian
depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri
pertama kali.

2. Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri ke 0

kursi, tidak duduk di
tengah kursi
Ket : kursi harus yang
keras tanpa lengan
3. Menahan dorongan 3. Pemeriksa mendorong 2
pada sternum sternum (lakukan
sebanyak 3 kali
dengan hati-hati).
Klien menggerakan
kaki memegang objek
untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-
sisinya.
4. (mata tertutup) 4. Tidak bangun dari 1
Bangun dari tempat tempat duduk dengan
tidur sekali gerakan, akan
tetapi usila mendorong
 1tubuhnya ke atas
d1engan tangan atau
bergerak ke bagian
depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri
pertama kali.
5. Duduk ke kursi 5. Menjatuhkan diri ke 1
kursi, tidak duduk di
tengah kursi
Ket : kursi harus yang
keras tanpa lengan
6. Menahan dorongan 6. Pemeriksa mendorong 2
pada sternum sternum (lakukan
sebanyak 3 kali dengan
hati-hati). Klien
menggerakan kaki
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
7. Perputaran leher 7. Menggerakan kaki, 2
memegang objek untuk
dukungan kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak
stabil.
8. Gerakan menggapai 8. Tidak mampu untuk 1
sesuatu menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi
max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari
kaki tidak stabil,
 memegang sesuatu
untuk dukungan.
9. Membungkuk 10. tidak mampu 0
membungkuk untuk
mengambil objek-
objek kecil dari lantai,
memegang objek
untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-
usaha multiple untuk
bangun.
B. Gaya 1. Meminta klien 1. Ragu-ragu, 0
berjalan/ untuk berjalan tersandung,
bergerak ketempat yang memegang objek
ditentukan untuk dukungan
2. Ketinggian 2. Kaki tidak naik 0
langkah kaki (saat dari lantai secara
berjalan) konsisten
(menggeser atau
menyeret kaki),
mengangkat kaki
terlalu tinggi
(>50cm)
3. Kontinuitas 3. Setelah langkah- 1
langkah kaki langkah awal,
(diobservasi dari langkah menjadi
samping klien) tidak konsisten,
memulai
mengangkat satu
kaki sementara
yang lain
menyentuh tanah.
4. Kesimetrisan 4. Tidak berjalan 1
 langkah pada garis lurus,
(diobservasi dari bergelombang dari
samping klien) sisi ke sisi.
5. Penyimpangan 5. Tidak berjalan 1
jalur pada saat pada garis lurus,
berjalan bergelombang dari
(diobservasi dari sisi ke sisi.
belakang klien)
6. Berbalik 6. Berhenti sebelum 1
berbalik, jalan
sempoyongan,
bergoyang,
memegang objek
untuk dukungan.
Jumlah nilai : 14

Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

Kesimpulan :Setelah dilakukan observasi dan wawancara dengan Tn. S didapatkan

data bahwa hasil untuk pengkajian keseimbangan didapatkan skor 14 yang artinya
klien memiliki resiko jatuh tinggi.
4. PENGKAJIAN SOSIAL

NILAI

ASPEK YANG DINILAI

2 1 0

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada V

keluarga/teman-
teman ( Adaptation )
2. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman V
membicarakan sesuatu
dengan saya ( Partnership )
3. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman V
mendukung keinginan
saya ( Growth )
4. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya V
mengekspresikan
dan berespon terhadap emosi saya (
Affection )
5. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya
V
dan saya menyediakan waktu bersama (
Resolve )

Keterangan:
2 : selalu
1 : kadang-kadang
0 : tidak pernah
Kesimpulan: maka keluarga Tn. S memiliki hubungan social yang normal karena
jumlah skor 10
5. PENGKAJIAN HASIL LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

6. KONDISI DEPRESI (BACK)

NILAI
ASPEK YANG
DINILAI 0
3 2 1

1. Ketidakmandirian
2. pesimisme
3. Rasa kegagalan
4. Ketidak-puasan
5. Rasa bersalah
6. Tidak menyukai diri
sendiri
7. Membayangkan diri
sendiri
8. Menarik diri
9. Keragu-raguan
10. Perubahan gambaran
diri
11. Kesulitan kerja
12. Keletihan
13. Anoreksia

Keterangan:
3:
2:
1:
0:
Kesimpulan:
7. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok : Tn. S pernah merokok,
nemun sejak 3 tahun yang
lalu Tn. S sudah berhenti
merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Kadang-kadang
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, susu, kopi
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 8 jam
Gangguan tidur : Tidak ada. Tn.S dapat tidur
nyenyak pada malam hari dan
dapat tidur siang
Penggunaan waktu luang : Membaca majalah
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg : Tidak ada. Tn. S hanya
dilakukan menghabiskan waktu dirumah
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 1x sehari pada oagi hari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari pagi dan sore
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 1x sehari pagi setelah mandi
8. PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Metformin 500 mg 3x1
2 Simvastatin 10 mg 1x1

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Senin Resiko cedera Hiperglikemi (DM) Resiko Cedera
23/01/17 (00035)
berhubungan dengan
13.10
gangguan sensasi. Komplikasi vaskuler

DS: Mikro vaskuler

- Klien mengatakan
fungsi penglihatannya
sudah berkurang, Retinopati
sudah tidak mampu
lagi melihat jarak jauh
Penglihatan tidak
dengan jelas, dan
jelas
menggunakan alat
bantu kaca mata untuk
Gangguan sensasi
membaca.
- Klien mengatakan
jarang memakai alas
kaki.
- Klien mengatakan
sudah lama
mengalami keluhan
kesemutan tetapi
tidak mati rasa dan
dirasakan sejak 3
bulan yang lalu.
- Klien mengatakan
sejak 3 bulan yang
lalu mempunyai
keluhan cepat merasa
lelah saat
beraktivitas.
DO :
- Lingkungan tempat
tinggal Tn. S bersih,
jalan rata namun agak
licin karena berlumut,
 tidak ada sampah
berserakan, kamar
tidur klien tampak
rapi, lantai rumah dari
keramik, lantai kamar
mandi agak licin dan
tidak ada pegangan
dinding, penerangan di
rumah Tn. S cukup
terang pada siang
karena terdapat
jendela dan ventilasi
yang dibuka setiap
pagi dan pada malam
hari lampu penerangan
cukup terang namun
penerangan di kamar
mandi agak redup.
- Klien mampu bergerak
dengan bebas.
- Ada tremor
- Barthel Indeks Tn. S
memperoleh total skor
130 yang berarti Tn. S
dalam kategori
mandiri.
- CRT 4 detik.
- Turgor kulit kering,
akral dingin
- Indeks KATZ Klien
Tn. S termasuk dalam
kategori mandiri
dalam makan,
kontinensia (BAB dan
BAK), menggunakan
pakaian, mandi, pergi
ke toilet dan berpindah
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 23 x/menit

2. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi.