Lampiran.

evaluasi ketersediaan obat dengan formularium

OBAT YANG TERSEDIA

NO OBAT PUSKESMAS YANG TERCANTUM DALAM FORMULARIUM
DI PUSKESMAS

1 Air untuk injeksi Cairan untuk injeksi

2 Albendazol Tablet 400 mg V
3 Alopurinol Tablet 100 mg V
4 Alopurinol Tablet 300 mg V
5 Ambroksol* Sirup 15 mg/5 ml
6 Ambroksol* Tablet 30 mg V
7 Aminofilin Tablet 200 mg V
8 Aminofilin Injeksi 24 mg/ml V
9 Amitriptilin Tablet Salut Selaput 25 mg V
10 Amlodipin Tablet 5 mg V
11 Amlodipin Tablet 10 mg
12 Amoksisilin Tablet 250 mg V
13 Amoksisilin Tablet 500 mg V
14 Amoksisilin Drops 100 mg/ml
15 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml
16 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg/5 ml V
17 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg (iv)
18 Antasida Kombinasi Tablet Kunyah V
19 Antibakteri Kombinasi :* Basitrasin 500 IU/gr,Polimiksin B 10.000 IU/gr
20 Antifungi Kombinasi Asam Benzoat 6%,Asam Salisilat 3%
21 Antihemoroid, Kombinasi Bismut Subgalat
22 Antimalaria Kombinasi Sulfadoksin 500 mgPirimetamin 25 mg
23 Artemether Injeksi 80 mg/ml*
24 Artesunat Serbuk Injeks 60 mg/ml (i.v./i.m.)*
25 Articulatina Paper Kertas Warna Penanda Oklusi V
26 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg V
27 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 100 mg*
28 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg
29 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 250 mg V
30 Asam Folat Tablet 1 mg V
31 Asam mefenamat Kapsul 500 mg V
32 AsamTraneksamat Injeksi 50 mg/ml* V
33 Asiklovir Tablet 200 mg
34 Asiklovir Tablet 400 mg
35 Asiklovir Krim 5%* V
36 Atenolol Tablet 50 mg V
37 Atropin Tablet 0.5 mg
38 Atropin Injeksi 0.25 mg/ml V
39 Bahan Tumpatan Sementara Larutan, Serbuk V
40 Bedak Salisil Serbuk 2%
41 Benzatin penisilin Injeksi 2.4 juta UI/ml (IM)
42 Betahistin Tablet 6 mg* V
43 Betameson Krim 0.1%* V
44 Bisakodil SuP 5 mg V
45 Bisoprolol Tablet mg V
46 Borax Gliserin Cairan
47 Bromheksin** Tablet 8 mg

Page 1
48 Cimetidin* Tablet 200 mg V
49 Deksametason Tablet 0.5 mg* V
50 Deksametason Injeksi 5 mg/ml* V
51 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (IV) V
52 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/2.5 ml V
53 Diazepam Larutan Rektal 10 mg/2.5 ml V
54 Diazepam Tablet 2 mg V
55 Dietilkarbamazin Tablet 100 mg
56 Digoksin Tablet 0.25 mg
57 Diltiazem HCL Tablet 30 mg
58 Dimenhidrinat Tablet 50 mg V
59 Diosmin Hisperidin V
60 Doksisiklin Kapsul 100 mg
61 Domperidon Tablet 10 mg V
62 Domperidon Suspensi 5 mg/mL
63 Efedrin HCl* Tablet 25 mg V
64 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0.1 mg/ml iv V
65 Eritromisin Kapsul 500 mg , 250 mg
66 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml V
67 Etanol 70% Cairan 70% V
68 Etil Klorida Semprot 100 ml V
69 Eugenol Cairan V
70 Fenitoin Na Kapsul 30 mg
71 Fenitoin Na Kapsul 100 mg
72 Fenobarbital Tablet 30 mg V
73 Fenobarbital Tablet 100 mg
74 Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml*
75 Fitomenadion (Vitamin K I) Tablet Salut 10 mg V
76 Fitomenadion (Vitamin K I) Injeksi 2 mg/ml (i.m.) V
77 Fitomenadion (Vitamin K I) Injeksi 10 mg/ml (i.m.) V
78 Flukonazol Kapsul 150 mg* V
79 Fluor Tablet 0.5 mg V
80 Formokresol Cairan V
81 Framisetin Sulfat Tulle 1% V
82 Furosemid Tablet 40 mg
83 Furosemid Injeksi 10 mg/ml (i.v.)
84 Garam Oralit Kombinasi Serbuk untuk 200 mL air V
85 Gemfibrozil Kapsul 300 mg* V
86 Gentamisin Injeksi 80 mg/ml**
87 Gentamisin * Salep Kulit 0.1%
88 Gentamisin* Tetes Mata 0.3%
89 Gentian Violet ART(atraumatic
glass ionomer Larutan 1% V
90 Restorative Treament) Serbuk V
91 Glibenklamid Tablet 5 mg V
92 Glimepirid Tablet 2 mg V
93 Gliseril Guaiakolat* Tablet 100 mg V
94 Gliserin Tetes 10 mg/mL V
95 Gliserin Cairan Obat Luar 100 mg/mL
96 Griseofulvin (Micronized) Tablet 125 mg
97 Haloperidol Tablet 1.5 mg V
98 Haloperidol Tablet 5 mg
99 Hepatitis B Imunoglobulin (Huma Injeksi 150 IU/1,5 nl
100 Hidrogen Piroksida Cairan 3% V
101 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg V
102 Hidrokortison Krim 2.5% V
103 Hiosina Butilbromida Tablet 10 mg
104 Hiosina Butilbromida Injeksi 20 mg/mL* V

Page 2
105 Ibuprofen Tablet 200 mg
106 Ibuprofen Tablet 400 mg
107 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml V
108 Isoniazid Tablet 100 mg
109 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg V
110 Kalsium glukonat Injeksi 10% V
111 Kalsium Hidroksida Bubuk Pasta V
112 Kalsium Laktat (kalk) Tablet 500 mg V
113 Kanamisin Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial* V
114 Karbogliserin Tetes Telinga 10% V
115 Katopril Tablet 12.5 mg V
116 Katopril Tablet 25 mg
117 Katopril Tablet 50 mg
118 Ketokonasol Krim 2% V
119 Ketokonazol Tablet 200 mg V
120 Ketorolak* Injeksi 30 mg/ml V
121 Klindamisin Kapsul 150 mg
122 Klindamisin Kapsul 300 mg V
123 Kloramfenikol Kapsul 250 mg V
124 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml
125 Kloramfenikol Salep Kulit 2%
126 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5%
127 Kloramfenikol Salep Mata 1%
128 Kloramfenikol Tetes Telinga V
129 Klorfeniramin Tablet 4 mg V
130 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)Cairan V
131 Klorokuin Tablet 250 mg
132 Klorpromazin Tablet Salut 100 mg
133 Klorpromazin Injeksi 5 mg/mL.(i.m.)
134 Kombinasi Ergotamin 1 mgKafein 50 mg
135 Kombinasi Ferro Sulfat 200 mg,Asam Folat 0.25 mg V
136 Kombinasi Polinacea,Zinc Pikolinat,Vitamin C
137 Kombinasi Glucosamin,Kondroitin V
138 Kombinasi Lutein 6 mg,Billberry Ekstrak 80 mg
139 Kombinasi Curcumin,Sylimarin,Cynarin,Silybui Mariae Fructus
140 Kombinasi Kaolin 550 mg,Pektin 20 mg V
141 Kombinasi (DHP) Dihidroartemisin 40 mgPiperakuin 320 mg
142 Kombinasi multivitamin & minera Sirup
143 Kombinasi multivitamin & minera Tetes
144 Kombinasi multivitamin & minera Tablet V
145 Kombinasi paduan untuk
146 dewasa
Kombinasi(Kombipak)
untuk anak (Kombipak A)
147 Kombinasi untuk anak 2 (KDT/FDC)
148 Kombinasi untuk dewasa 2
149 (KDT/FDC)
Kombinasi untuk dewasa 4 V
150 (KDT/FDC)
Kombinasi untuk dewasa II
151 (Kombipak)
Kombinasi** Dekstrometorphan HBr 7,5 mgCTM 1 mgPhenilephrine HCl 5 mg
152 Kombinasi** Guaiphenesin,CTM
153 Komposit Resin Set V
154 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasTablet 480 mg V
155 Kuinin Tablet 200 mg
156 Kuinin Injeksi 25% (i.v.)
157 KY Jelly Gel V
158 Lansoprazol* Kapsul 30 mg V
159 Levofloxacin Tablet 500mg V
160 Lidokain Injeksi 2% (Infiltr/pv)
161 Lidokain Injeksi 100 mg/ml iv*

Page 3
162 Linkomisin* Kapsul 500 mg V
163 Loperamid* Tablet Salut Selaput 2 mg
164 Loratadin Tablet 10 mg
165 Magnesium sulfat Injeksi 20% V
166 Magnesium sulfat Injeksi 40%
167 Mebendazol Tablet 100 mg
168 Meloksikam** Tablet 15 mg V
169 Metformin Tablet 500 mg V
170 Metformin Tablet 850 mg V
171 Metilergometrin Tablet Salut 0.125 mg V
172 Metilergometrin Injeksi 0.2 mg/mL V
173 Metilprednisolon Tablet 4 mg V
174 Metilprednisolon Tablet 8 mg
175 Metisoprinol Sirup 250 mg
176 Metoklopramid Injeksi 5 mg/mL*
177 Metoklopramid Tablet 10 mg V
178 Metronidazol Ovula 500 mg* V
179 Metronidazol Tablet 250 mg
180 Metronidazol Tablet 500 mg V
181 Metronidazol Suspensi 125 mg/5 ml
182 Metronidazol Larutan Infus 5mg/ml
183 Mikonazol Krim 2% V
184 n - Asetil Sistein Kapsul 200 mg, sirup V
185 Natrium bikarbonat Tablet 500 mg
186 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 25 mg V
187 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 50 mg
188 Natrium Diklofenak Emulgel 1%
189 Nifedipin Tablet 10 mg V
190 Nikotinamid Tablet 20 mg
191 Nistatin Tablet Salut 500.000 UI
192 Nistatin Suspensi 100.000 UI/ml
193 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 UI/tab
194 Oksitetrasiklin* Salep 3% V
195 Oksitoksin Injeksi 10 UI/mL V
196 Olopatadin Tetes Mata 0.1%
197 Omeprazol Kapsul 20 mg V
198 Ondansetron* Injeksi 2 mg /mL V
199 Parasetamol Tablet 500 mg V
200 Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml V
201 Parasetamol Tetes 60 mg/0.6 ml
202 Parasetamol Rektal 125 mg**
203 Pasta Devitalisasi(non arsen) Asta V
204 Pasta Pengisi Saluran Akar Pasta
205 Perak Nitrat Larutan 20%
206 Perak Sulfadiazin Krim 1%
207 Permetrin Krim 5% V
208 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
209 Pirantel pamoat Suspensi 125 mg/ 5 ml V
210 Pirasetam* Tablet 400 mg
211 Piridoksin (Vitamin B6 ) Tablet 10 mg V
212 Piroksikam** Tablet 10 mg V
213 Piroksikam** Tablet 20 mg V
214 Polikresulen Larutan* V
215 Povidon Iodin Larutan 100 mg/ml V
216 Prednison Tablet 5 mg V
217 Primakuin Tablet 15 mg
218 Prokain benzil penisilin Serbuk Injeksi 3 juta IU (IM)

Page 4
219 Propil Alkohol** Kapas Usap (Swab) V
220 Propitiourasil Tablet 100 mg V
221 Propranolol Tablet 10 mg
222 Ranitidin Tablet 150 mg V
223 Ranitidin Injeksi 25 mg/mL*
224 Retinol (Vitamin A ) Kaplet Lunak 100.000 IU V
225 Retinol (Vitamin A ) Kaplet Lunak 200.000 IU V
226 Salbutamol Tablet 2 mg
227 Salbutamol Tablet 4 mg
228 Salbutamol Cairan ih 0.1% V
229 Salbutamol Sirup 2 mg/5 mL*
230 Salep 2-4, Kombinasi Asam Salisilat 2%,Belerang Endap 4%
231 Sefadroksil* Kapsul 250 mg
232 Sefadroksil* Kapsul 500 mg
233 Sefadroksil* Sirup Kering 125 mg/5 ml
234 Sefadroksil* Sirup Kering 250 mg/5 ml V
235 Sefiksim* Kapsul 100 mg
236 Sefiksim* Sirup Kering 100 mg/ 5ml V
237 Sefotaksim* Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial
238 Seftriakson* Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial
239 Serum Anti bisa ular ABU I (khusus ular dari luar papua)
240 serum antirabies Injeksi 100 IU/ml
241 Serum Antitetanus ( A.T.S ) Injeksi 1500 IU/ml (im)
242 Serum Antitetanus ( A.T.S ) Injeksi 20.000 IU/ml (im/iv)
243 Setirizin* Tablet 10
244 Setirizin* Sirup 5 mg/5 ml
245 Sianokobalamin Vitamin B12) Tablet 50 mcg V
247 Sianokobalamin Vitamin B12) Injeksi 500 mcg/ml
248 Simvastatin Tablet Salut 10 mg V
249 Simvastatin Tablet Salut 20 mg V
250 Siprofloksasin Tablet Salut Selaput 500 mg V
251 Tetanus Toksoid Injeksi
252 Tetrakain Tetes Mata 0.5%
253 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
254 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
255 Tiamfenikol* Kapsul 500 mg V
256 Tiamin (Vitamin B1 ) Tablet 50 mg V
257 Tiamin (Vitamin B1 ) Injeksi 100 mg/ml*
258 Tramadol Injeksi 50 mg/ml*
259 Tramadol Kapsul 50 mg**
260 Triheksifenidil Tablet 2 mg V
261 Vaksin BCG Serbuk Injeksi 0.75 mg/ml+pelarut (ik) V
262 Vaksin Campak Serbuk Injeksi + Pelarut (ik) V
263 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 4/15 lf per ml (im) V
264 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi 4/15 lf per ml (im) V
265 Vaksin Jerap Difteri Tetanus PertusInjeksi (im)
266 Vaksin Jerap Tetanus (tetanus absorbed toxoid)
267 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib Injeksi (im) V
268 Vaksin Polio t-OPV Drop 10 dosis V
269 Vaksin Rabies , untuk manusia
270 Vitamin B Kompleks Tablet V
271 Vitamin neurotropik Tablet
272 Vitamin neurotropik Injeksi 5000 mcg
273 Zinc Tablet disp 20 mg V
273 141

Page 5