Anda di halaman 1dari 21

A.

Bagian KIA
No. Tanggal Nama/Usia Assesment

1. 24/09/2018 Ny. I/25 tahun G2P1A0; 25 tahun; hamil 21 minggu 3 hari

2. Ny. H/26 tahun G2P1A0; 26 tahun; hamil 16 minggu 1 hari

3. Ny. S/29 tahun G2P0A0; 29 tahun; hamil 22 minggu 2 hari

4. Ny. E/30 tahun G2P0A0; 30 tahun; hamil 29 minggu 2 hari, HbSAg reaktif

5. Ny. T/30 tahun G3P2A0; 30 tahun; hamil 16 minggu 2 hari

6. Ny. L/17 tahun G1P0A0; 17 tahun; hamil 37 minggu 1 hari, CPD

7. Ny. D/28 tahun G3P2A0; 28 tahun; hamil 6 minggu 5 hari

8. Ny T/ 41 tahun G6P5A0; 41 tahun; hamil 34 minggu 2 hari, Pre eklamsia

9. Ny. R/26 tahun G1P0A0; 26 tahun; hamil 37 minggu 6 hari

10. Ny K/35 tahun G3P2A0; 35 tahun; hamil 8 minggu 5 hari

11. Ny.Y/19 tahun G1P0A0; 19 tahun; hamil 30 minggu 2 hari

12. 25/09/2018 Ny. S/20 tahun G1P0A0; 20 tahun; hamil 27 minggu 2 hari

13. Ny. S/27 tahun G2P1A; 27 tahun; hamil 12 minggu 1 hari, blighted ovum

14. Ny. D/28 tahun G2P0A0; 28 tahun; hamil 27 minggu 1 hari

15. Ny. I/25 tahun G2P1A0; 25 tahun; hamil 25 minggu

16. Ny. M/25 tahun G2P1A0; 25 tahun; hamil 22 minggu 5 hari

17. Ny. L/19 tahun G1P0A0; 19 tahun; hamil 37 minggu 3 hari, CPD

Ny. A/21 tahun G1P0A0; 21 tahun; hamil 34 minggu 1 hari

15. 26/09/2018 Ny. S/34 tahun G3P2A0; 34 tahun; hamil 9 minggu

16. Ny. A/27 tahun G3P1A1; 27 tahun; hamil 33 minggu, PPI

17. Ny. H/26 tahun G1P0A1; 26 tahun; hamil 23 minggu 2 hari

18. Ny. S/43 tahun G5P4A0; 43 tahun; hamil 24 minggu


19. Ny. C/19 tahun G2P1A0; 19 tahun; hamil 40 minggu 1 hari

20. Ny. S/32 tahun G2P1A0; 32 tahun; hamil 32 minggu


B. Bagian VK

No. Tanggal Identitas Subjective Objective Diagnosis Tindakan


1. 27/08/18 Ny. YT/ Pasien P3A0 usia KU/Kes : P3A0 usia 39 - Observasi
39 tahun 39 tahun post Baik/CM tahun post perdarahan post
partum spontan + TD : 120/80 partus partum
implant tanggal mmHg spontan + - Edukasi Laktasi
26/08/2018 pada Nadi : 80 Implant - Medikamentosa :
pukul 14.15. x/menit a. Amoxicilin
Keluhan darah S : 36.4 C 3x500 mg tab
dari jalan lahir RR : 18 b. Paracetamol
sedikit, keputihan x/menit 3x500 mg tab
(-). BAK (+) TFU : 3 jari c. Sulfas Ferrous
normal, BAB (+) dibawah 1x1 tab
normal, ASI (+). pusar d. Vitamin A 1x1
Kontraksi tab
uterus :
teraba keras
PPV : +
minimal
FA : -
BAK : + N
BAB : + N
ASI : +
2. 26/09/18 Ny. D/ Pasien datang ke KU/kes: G3P2A0; 30 Terapi :
00.30 wib 30 tahun VK Puskesmas I Baik/CM tahun; hamil Pemantauan kemajuan
Cilongok rujukan TD: 110/70 38 minggu 6 persalinan
dari bidan desa mmHg hari dalam
dengan G3P2A0; N: 80x/m persalinan
30 tahun; hamil R: 22 x/m kala 1 fase
39 minggu 6 hari S: 36,9 C laten
dengan keluhan TFU : 27 cm persalinan
kenceng-kenceng L1 : Bokong telah
sejak jam 20.00 L2 : Teraba berlangsung
Pasien juga tahanan di 4 jam
mengeluhkan bagian kanan
keluar lendir dan ibu, teraba
darah dari jalan bagian-bagin
lahir. kecil di kiri
ibu, kesan
punggung
kanan
L3 : Kepala
L4 :
Divergen
DJJ : 12-13-
12 reguler
His : 3-4”
(15)” lemah
VT :
- Inspeksi:
vulva vagina
tenang, tidak
ada lesi,
kondiloma,
tidak ada
kista, varises
vagina tidak
ada, massa
tidak ada
- Dinding
vagina licin,
supel
- Portio:
tebal,
konsistensi
lunak, posisi
berada di
medial,
effscement
40%
- Pembukaan
2 cm
- Kulit
ketuban +
melekat
- Janin:
presentasi
belakang
kepala,
penurunan
Hodge I
- Point of
direction
(POD) :
belum dapat
dinilai
- STLD (+)
- AK (-)
01.20 wib Pasien KU/kes: G3P2A0; 30 Pantau kemajuan
mengeluhkan Baik/CM tahun; hamil persalinan.
kenceng-kenceng, TD: 110/70 38 minggu 6 Ajari ibu mengejan
mules. Keluar air mmHg hari dalam
ngepyok dari N: 74x/m persalinan
jalan lahir R: 22 x/m kala 1 fase
S: 36,5 C aktif
TFU : 27 cm persalinan
L1 : Bokong telah
L2 : teraba berlangsung
tahanan di 5 jam
bagian kanan
ibu, teraba
bagian-bagin
kecil di kiri
ibu, kesan
punggung
kanan
L3 : Kepala
L4 :
Divergen
DJJ : 12-2-12
reguler
His : 2-3’
(40)” kuat
VT : VT :
- Inspeksi:
vulva vagina
tenang, tidak
ada lesi,
kondiloma,
tidak ada
kista, varises
vagina tidak
ada, massa
tidak ada
- Dinding
vagina licin,
supel
- Portio:
tipis,
konsistensi
lunak, posisi
berada di
medial,
effscement
60%
- Pembukaan
6 cm
- Kulit
ketuban (-)
- Janin:
presentasi
belakang
kepala,
penurunan
Hodge 2
- Point of
direction
(POD) :
UUB
- STLD (+)
- AK (+)
02.20 wib Pasien masing KU/kes: Visite dr. Anis :
mengeluhkan Baik/CM - VT 1 jam lagi jika
mules-mules TD: 110/70 tidak maju dirujuk
lebih sering mmHg
N: 78x/m
R: 20 x/m
S: 36,5 C
TFU : 27 cm
L1 : Bokong
L2 : teraba
tahanan di
bagian kanan
ibu, teraba
bagian -
bagian kecil
di kiri ibu,
kesan
punggung
kanan
L3 : Kepala
L4 :
Konvergen
DJJ : 12-11-
12 reguler
His : 2-3’
(40)’ kuat
VT :
- Inspeksi:
vulva vagina
tenang, tidak
ada lesi,
kondiloma,
tidak ada
kista, varises
vagina tidak
ada, massa
tidak ada
- Dinding
vagina licin,
supel
- Portio:
tipis,
konsistensi
lunak, posisi
berada di
anterior,
effscement
100%
- Pembukaan
10 cm
- Kulit
ketuban (-)
- Janin:
presentasi
belakang
kepala,
penurunan
Hodge 4
- Point of
direction
(POD) :
- STLD (+)
- AK (+)
02.40 Ibu mengejan KU/kes: G3P2A0; 30 Telpon dr. Anis :
Baik/CM tahun hamil - Pasang Infus RL
TD: 110/70 38 minggu 6 - Rencana rujuk
mmHg hari dalam RSUD Ajibarang a/i
N: 74x/m persalinan kala 1 memanjang
R: 22 x/m kala II Terapi :
S: 36,5 C Persalinan IVFD RL 20 tpm
TFU : 27 cm telah Rujuk RSUD
L1 : Bokong berlangsung Ajibarang
L2 : Puka 7 jam
L3 : Kepala
L4 :
Divergen
DJJ : 136
x/menit
His :
2x/10’/30”
VT :
pembukaan
8-9 cm,
portio tipis
lunak, KK +,
kepala turun
H2
3. 27/08/18 Ny.NA/ Pasien G2P1A0 Ku/kes G2P1A0 usia Lapor dr. Imam :
14.00 wib 20 tahun usia 20 tahun :baik/cm 20 tahun Pantau sampai dengan
hamil 37 minggu TD :120/80 hamil 37 6 jam, jika tidak ada
datang atas mmHg minggu kemajuan persalinan
rujukan bidan N: 100 x/mnt JTHIU, letak rujuk
desa dengan RR:20x/mnt oblique,
keluhan keluar S:36,7 C belum
lendir darah dari DJJ: 144 inpartu, KPD.
jalan lahir sejak 7 x/menit
jam sebelum TFU: 28 cm.
masuk puskesmas His: -
dan keluar cairan L1 : Bokong
ngopyok dari L2 : Puka
jalan lahir, jernih L3 : teraba
sejak 30 menit bahu
sebelum masuk L4 : -
puskesmas. VT :
Kenceng-kenceng pembukaan 1
(-). jari sempit,
KK (-),
rembes (+),
portio tebal
lunak, kepala
turun H1,
lakmus test +
15.30 Keluhan - Ku/kes : Visit dr. Anis :
Baik/cm - Observasi His dan
TD :110/80 DJJ
mmHg - VT pukul 18.30 ,
N: 80 x/mnt jika tidak ada
RR:20x/mnt kemajuan rujuk
S:36,0 C
DJJ:140
x/menit
TFU: 28 cm.
His:
1x/10’/5”
L1 : Bokong
L2 : Puka
L3 : teraba
bahu
L4 : -
VT :
pembukaan
1cm, KK
rembes (+),
portio tebal
lunak, kepala
turun H1
18.30 Ku/kes : - IVFD RL 20 tpm
Baik/cm - Inj. Ampicilin 1x2
TD :110/80 gr iv (skin test +)
mmHg - Rujuk RSUD
N: 80 x/mnt Ajibarang a.i KPD
RR:20x/mnt dan letak oblique
S:36,0 C
DJJ:140
x/menit
TFU: 28 cm.
His:
1x/10’/5”
L1 : Bokong
L2 : Puka
L3 : teraba
bahu
L4 : -
VT :
pembukaan
1cm, KK
rembes (+),
portio tebal
lunak, kepala
turun H1
4. 27/08/18 Ny.M Pasien P2A0 usia KU/kes: P2A0 usia 25 Bidan Dita :
19.30 wib /25 25 tahun post lemas/cm tahun post - Inj Oksitosin 1
tahun partum spontan TD: 120/80 partus amp IM
dirumah datang mmHg spontan - VT
diantar N: 82x/m dirumah - Manual Plasenta
keluarganya R: 20x/m dibantu a.i sisa plasenta
dengan keluhan S: 36.5 C tenaga non- - Hecting Perineum
lemas setelah TFU : medis dengan dengan lidokain 1
melahirkan 1 jam setinggi sisa plasenta, amp
sebelum masuk pusar laserasi - Observasi
PKM. Pasien Kontraksi perineum perdarahan
mengaku uterus grade II Medikamentosa :
kenceng-kenceng lembek a. Amoxicilin 3x500
sejak 2 sebelum Inspeksi mg tab
masuk PKM dan Genitalia : b. Paracetamol
1 jam kemudian Laserasi 3x500 mg
melahirkan perineum + c. Sulfat Ferrous 1x1
seorang bayi derajat II. tab
diikuti kelahiran PPV + d. Vit A 1x1 tab
plasenta 10 menit
setelahnya dan
dibantu oleh
tetangga.
Perdarahan dari
jalan lahir setelah
melahirkan +.
28/08/2018 Tidak ada KU/kes: P2A0 usia 25 BLPL
08.30 keluhan lemas/cm tahun post
BAB + BAK + FL TD: 120/80 partus
+ , ppv sedikit, mmHg spontan luar
N: 82x/m dengan sisa
R: 20x/m plasenta,
S: 36.5 C laserasi
TFU : perineum
setinggi grade II
pusar

5. 29/08/18 Ny. K/ Pasien G3P2A0 KU/Kes: G3P2A0 34 Pemantauan kemajuan


01.30 wib 34 tahun usia 34 tahun Baik/ CM tahun hamil persalinan
hamil 39 minggu TD: 110/70 39 minggu 1
1 hari datang mmHg hari JTHIU,
rujukan dari bidan N: 80x/m preskep,
desa dengan R: 22x/m inpartu kala 1
keluhan kenceng- T: 36.5 C fase aktif
kenceng sering TFU: 35 cm
sejak 6 jam DJJ: 142x/m
sebelum masuk His: 2-
puskesmas. 3x/10’/15-
20”
Keluar L1 : bokong
lendir/darah (-) L2 : puka
L3 : kepala
L4 :
divergent
VT:
pembukaan
7-8 cm,
Portio tipis
lunak, KK
(+), kepala
Hodge I.
04.15 Pasien KU/Kes: Bidan Dewi :
mengatakan ingin Baik/ CM - Pimpin mengejan
BAB. Keluar TD: 110/80 - Bayi Lahir
cairan dari jalan mmHg spontan, Jenis
lahir +, jernih N: 96x/m kelamin
R: 22x/m perempuan, BBL
T: 36.5 C 3300 gram,
TFU: 35 cm menangis kuat.
DJJ: 146 x/m - Management Kala
His: III
3x/10’/30” - Pemantauan kala
L1 : bokong IV
L2 : puka Medikamentosa :
L3 : kepala Amoksisilin 3x500
L4 : mg
divergent Paracetamol 3x500
VT: mg
pembukaan Sulfas ferrous 1x1 tab
10 cm, Portio Vit A 1x1 tab
tidak teraba
KK pecah
warna jernih,
kepala
Hodge III
10.00 wib BAB + KU/Kes: P3A0 34 Amoksisilin 3x500
BAK + FL + Baik/ CM tahun mg
Ppv + sedikit TD: 110/80 postpartum Paracetamol 3x500
mmHg spontan mg
N: 96x/m Sulfas ferrous 1x1 tab
R: 22x/m Vit A 1x1 tab
T: 36.5 C
TFU: 35 cm

6 29/08/18 Ny. I/20 Pasien datang ke KU/Kes : G1P0A0 20 IVFD RL : D5 1:1 20


tahun Poliklinik KIA sedang/CM tahun hamil 9 tpm
Puskesma I TD: 120/80 minggu 2 Inj. Ondansentron 3x1
Cilongok dengan mmHg hari dengan ampul
keluhan mual Nadi: Hiperemesis Asam folat 1x1 tab
muntah, batuk 86x/mnt Gravidarum Molexflu 3x1 tab
dan pilek, badan Suhu: 37,5
menggigil RR: 18x/mnt
7 30/08/2018 Ny. I/20 Pasien datang dari KU/Kes : G1P0A0 20 IVFD RL : D5 1:1 20
tahun Poliklinik KIA sedang/CM tahun hamil 9 tpm
Puskesmas I TD: 110/70 minggu 2 Inj. Ondansentron 3x1
Cilongok dengan mmHg hari dengan ampul
keluhan mual Nadi: Hiperemesis Asam folat 1x1 tab
muntah. Saat ini 86x/mnt Gravidarum Molexflu 3x1 tab
keluhan mual Suhu: 37,5
muntah membaik. RR: 18x/mnt
Nyeri perut (-)
14.00 Mual muntah KU/Kes : G1P0A0 20 IVFD RL : D5 1:1 20
membaik, lemas, sedang/CM tahun hamil 9 tpm
tenggorokan sakit TD: 110/70 minggu 3 Inj. Ondansentron 3x1
mmHg hari dengan ampul
Nadi: Hiperemesis Asam folat 1x1 tab
86x/mnt Gravidarum Molexflu 3x1 tab
Suhu: 37,5
RR: 18x/mnt
8 30/8/2018 Ny U/23 Pasien datang ke Ku/kes G1P0A0 23 IVFD RL 20 tpm
Pkl 14.00 th IGD Puskesmas I :baik/cm th hamil Rujuk ke RSUD
Cilongok dibawa TD :120/80 40+2 minggu Ajibarang dengan
oleh bidan dengan mmHg kala 1 fase suspek bayi kecil
G1P0A0 23 th uk N: 80 x/mnt aktif dengan
40+2 minggu RR:22x/mnt suspek bayi
mengatakan S:36,7 C kecil
kencang kencang DJJ: 134
sejak tadi malam x/menit
dan TFU: 24 cm.
mengeluarkan His: 2-
lendir darah dari 3x/10’/30”
jalan lahir L1 : Bokong
L2 : Puka
L3 : Kepala
L4 : -
VT :
pembukaan 6
jari sempit,
KK (+),
portio tipis,
kepala turun
H2
31/8/2018 Ny R/30 Pasien datang ke Ku/kes G3P2A0 usia Rujuk RS Hermina
Pkl 05.40 th IGD Puskesmas 1 :baik/cm 30 tahun untuk akhiri
Cilongok dibawa TD :120/80 hamil 37+3 persalinan dengan SC
oleh bidan dengan mmHg minggu indikasi riwayat CPD
G3P2A0 usia 30 N: 80 x/mnt
tahun hamil 37+3 RR:22x/mnt
minggu kenceng S:36,7 C
kenceng sejak DJJ: 130
pukul 20.00 hari x/menit
sebelumnya, TFU: 28 cm.
pasien His:
mengatakan 2x/10’/30”
belum keluar L1 : Bokong
lendir atau darah. L2 : Puka
Pasien memiliki L3 : Kepala
riwayat SC 2x L4 : -
atas indikasi CPD VT :
pembukaan 1
jari sempit,
KK (+),
portio tebal
lunak, kepala
turun H1
9 31/08/2018 Ny. K / Pasien datang dari Ku/kes G3P2A0 Bidan Azel :
08.25 WIB 32 th IGD kiriman :baik/cm Usia 32 - Pimpin mengejan
bidan KIA TD :110/70 Tahun Hamil - Bayi Lahir
dengan G3P2A0 mmHg 37 minggu 6 spontan, Jenis
Hamil 32 th N: 70 x/mnt hari inpartu kelamin
Hamil 37 minggu RR:20x/mnt kala I fase perempuan, BBL
6 hari mengeluh S:36,1 C aktif 2900 gram,
ingin menejan DJJ: 140 menangis kuat.
seperti BAB dan x/menit - Management Kala
ketuban sudah TFU: 29 cm. III
pecah dirumah His: - Pemantauan kala
tidak lama 5x/10’/>40” IV
sebelum masuk L1 : Bokong Medikamentosa :
puskesmas. L2 : Puka Amoksisilin 3x500
L3 : Preskep mg
L4 : Paracetamol 3x500
Divergen mg
VT : Sulfas ferrous 1x1 tab
pembukaan Vit A 1x1 tab
10 cm, KK (-
) jernih,
portio tidak
teraba,
kepala turun
H III
10. 01/09/2018 Ny. K / Pasien P3A0 31 KU/Kes : P3A0 31 - Observasi
31 th tahun post partum Baik/CM tahun post perdarahan post
spontan di TD : 110/80 partum partum
Puskesmas I mmHg spontan - Edukasi Laktasi
Cilongok tgl Nadi : 80 - Medikamentosa :
31/08/2018 pukul x/menit e. Amoxicilin
8.30 WIB S : 36.4 C 3x500 mg tab
RR : 18 f. Paracetamol
x/menit 3x500 mg tab
TFU : 2 jari g. Sulfas Ferrous
dibawah 1x1 tab
pusar Vitamin A 1x1 tab
Kontraksi
uterus :
teraba keras
PPV : +
minimal
FA : -
BAK : - N
BAB : - N
ASI : +
C. Bagian IMS
No. Tanggal Nama S O A Tindakan
1. 27/08/18 - - - - -

2. 28/08/18 Ny J/46 Pasien datang ke KU/kes: P3A0 46 tahun IVA test


tahun Puskesmas dengan Baik/CM dengan massa KOH
P3A0 usia 46 tahun labia mayor Swab
dengan keluhan TD:130/80
benjolan pada mmHg
kemaluan disertai N: 88x/m
keputihan. R: 20x/m
S: 36,5 C
3. 29/08/18 - - - - -
4. 30/08/18 - G - - f - P: -
5. 31/08/18 Ny. S /33 Pasien datang ke KU/kes: P2A0 usia 32 IVA test
tahun Puskesmas dengan Baik/CM tahun
P1A0 usia 33 tahun TD:110/70
mengeluhkan mmHg
keputihan N: 80x/m
berwarna putih, R: 20x/m
berbau asam. S: 36,5 C
riwayat kontak
seksual sebelum
usia 17 tahun (-),
menstruasi <12
tahun (-), tidak
merokok, tidak
pernah pap smear
sebelumnya,
riwayat keluarga
kanker (-), riwayat
tumor jinak
payudara (-);
6. 01/09/18 - - - - -

D. Bagian KB
No Tanggal Nama Assesment Tindakan

1 27/08/18 Ny. C P3A1 Usia 37 Tahun Pasang Implan

2 Ny. R P2A0 Usia 32 Tahun Kontrol IUD

3 Ny. Y P3A0 Usia 34 Tahun Lepas dan Pasang Implan

4 28/08/18 Ny. A P3A0 Usia 40 Tahun Kontrol IUD

5 Ny. K P2A0 Usia 30 Tahun Pasang Implan

6 29/08/18 - - -

7 30/08/18 Ny. R P2A0 Usia 27 Tahun Pasang IUD

8 Ny. N P3A0 Usia 30 Tahun Kontrol Implan

9 31/08/18 Ny. S P1A0 Usia 33 Tahun akseptor Lepas implan


implan 3 tahun

10 Ny. R P1A0 Usia 22 Tahun akseptor Lepas implan


4 bulan

11 Ny. L P1A0 Usia 21 Tahun akseptor Lepas Implan


11 bulan

12 Ny. S P1A0 Usia 23Tahun Konsultasi IUD

13 Ny. K P2A0 Usia 34 Tahun Lepas IUD

14 Ny. R P2A0 Usia 34 Tahun Lepas Implan

15 01/09/18 - - -