BAB 1

PENDAHULUAN

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan meningkat
jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus. Menurut catatan Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia terdapat 120 juta penderita diabetes
mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh
pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya hidup.
Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut
sebagai kaki diabetik.Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian bedah ortopedi Rumah Sakit
Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah
komplikasi pada kaki (15 persen) yang kini disebut kaki diabetes.
Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar
dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang
pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini
serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara
dini. Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula darah, debridemen/membuang
jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi.
Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik
yang paling sering terjadi di dunia industri.Sebagian besar komplikasi kaki diabetik
mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit.Risiko amputasi
ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan
orang yang tidak menderita diabetes mellitus.Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan
tersering rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di
Amerika Serikat dan Inggris.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja
insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh
mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga
mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada
sistem tubuh.
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan
tanda sebagai berikut :
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik.
Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan
suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.
2. 2 Epidemiologi
Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki
diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes
menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan samapai sangat
rendah, menurun sebanyak 49-85% dari sebelumnya.Tahun 2005 International Diabetes
Federation mengambil tema tahun kaki diabetes meningat pentingnya pengelolaan kaki
diabetes dikembangkan.
Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan
masalah besar.Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki
diabetes.Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan

2
 25% (data RSUPNCM tahun 2003).Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih
sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak
37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.
Di Amerika Serikat biaya keseluruhan yang harus dikeluarkan untuk DM dengan
hanya kaki diabetes adalah sebanyak $ 150 juta dari $ 91,8 miliar biaya yang
langsung berkaitan dengan DM. Dirumah sakit rujukan di California Selatan rata-rata
biaya untuk amputasi primer pada tungkai bawah adalah $ 24.700 dengan rata -rata
lama tinggal di rumah sakit 21 hari. Semuanya itu hanya biaya lansung dan belum
termasuk biaya tidak langsung seperti ketidakhadiran, kecacatan permanen, dan
kematian keluarga. Angka absen pada penderita DM (44 hari pertahun) didapatkan 11
kali lebih tinggi daripada populasi umumnya, dengan perkiraan kerugian sebanyak $
365.000 perpasien pertahun. Pada penelitian tersebut, didapatkan DM menduduki
peringkat ketiga penyebab kecacatan permanen, setelah kelainan neurologic dan
penyakit jantung iskemik.
2.3 Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki.
Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak
menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka
timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri,
lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya
kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan
menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke
tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk
mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang).
Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh
darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi
nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.

3
 Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran
oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf.
Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren
diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah
yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen,
bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma
darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang
tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan
tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.
Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih
‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas
200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik.
Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru
pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran
darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).
Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes
sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :1
- Luka kecelakaan - Trauma sepatu
- Stress berulang - Trauma panas
- Iatrogenik - Oklusi vaskular
- Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis :
- Usia
Semakin tua semakin berisiko
- Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas – mungkin
dari perilaku, mungkin juga dari psikologis
- Etnik

4
 Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi
kaki.Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan
dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.
- Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi
Faktor risiko perilaku :
Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki
diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.
Faktor risiko lain :
- Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)
- Berat badan
- Merokok
2. 4 Patogenesis Kaki Diabetik
Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat
sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering
menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki.
Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan
jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga
menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh.
Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti
sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati
yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen
yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan
faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai
dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga
terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan
penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran
pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,
pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah
terutama derah kaki.

5
 Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat
adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat
menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.
Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah
kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap
hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian
preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya.
Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada
kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena
sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi,
dan kondisi serius pada kaki. 3
Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya
kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang
merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan
komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki
diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan :kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki
diabetik akibat neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.
II.4.1 Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia3
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada
pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima “hiperplasia membran
basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas
tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid
intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk
dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh
lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak
normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya

6
reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga
sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding
arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi
nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi
klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam
hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi
jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku,
kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki
diangkat.
II.4.2 Kaki Diabetik akibat neuropati3
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien
dengan gula darah yang tidak terkontrol.
Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami
infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur
terutama bakteri anaerob.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat
berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat
adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi
komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.
Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon,
hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki
karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari
martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis
atau sendi Charcot.

7
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :
- Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
- Macam, besar dan lamanya trauma
- Peranan jaringan lunak kaki
Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf
sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri,
panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak
sensitif ini. 3
Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf
simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah,
produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 3
Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan
menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena.
Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat
disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat
berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi
kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis
ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi
jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya
tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.
Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :3
- 50% ulkus pada ibu jari
- 30% pada ujung plantar metatarsal
- 10 – 15% pada dorsum kaki
- 5 – 10% pada pergelangan kaki
- Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

II.4.3 Kaki diabetik akibat infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada
orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala
klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.5

8
 Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:
a. faktor imunologi
- produksi antibodi menurun
- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
- daya fagositosis granulosit menurun
b. faktor metabolik
- hiperglikemia
- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya
- glikogen hepar dan kulit menurun
c. faktor angiopati diabetika
d. faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki,
selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki.
Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman
Gram positif, negatif dan anaerob. 5
Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)
1. Abses pada deep plantar space
2. Selulitis non supuratif dorsum pedis
3. Ulkus perforasi pada telapak kaki

9
 DIABETES MELLITUS
Penyakit pembuluh Neuropati otonom Neuropati perifer
darah tepi
Aliran Indera Gerak
 Keringat darah raba
Sumbatan Aliran
oksigen, nutrisi,
Resorpsi
antibiotik Kehilangan
tulang Atropi
Kult kering, rasa sakit
pecah Kerusakan
sendi Kehilangan
Luka sulit
sembuh Trauma bantalan
Kerusakan lemak
kaki
Tumpuan berat
yang baru
Sindrom jari biru INFEKSI ULKUS
Gangren
Gangren mayor
AMPUTASI

Gambar 4. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

2.6 Klasifikasi Kaki Diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat
menurut Wagner, yaitu;
Tabel 1.sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.
Derajat Lesi
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai
Derajat I kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulit
Derajat II Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang
Derajat III Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis
Dearjat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
Derajat V selulitis
Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah

10
 Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky
Kedalaman Luka Definisi
0 Kaki berisiko tanpa ulserasi
1 Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi
2 Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon
3 Ulserasi yang luas/abses
Luas Daerah Iskemik Definisi
A Tanpa iskemik
B Iskemik tanpa gangrene
C Partial gangrene
D Complete foot gangrene

2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan
neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status
vaskuler.
Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena
walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi
secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness,
Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan
timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau
gejala tidak khas (semutan atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten,
stadium III; timbul nyeri saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan
jaringan karena anoksia (ulkus).
a. Pemeriksaan Fisik
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan
dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi
karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi
terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi

11
ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya
deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang
dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna
kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering
berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan
lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak
pus, eksudat, edema atau kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril.
Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan
tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di
permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan
daerah dorsum pedis (11%).
Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus
dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan
garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang
sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena
ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tesdikatakan tidak
normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang
dilakukan pemeriksaan monofilamen adalahdi sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di
antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela
jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan
kemudian mengalami infeksi.
Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada
penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis,
arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan
sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis
posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi
aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri
femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak

12
didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih
sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi
pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui
adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah
dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi
arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan
manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh
probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai
bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas
(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi
penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan
sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,71–0,90
terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,00–
0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian
bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga
angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5
dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat
diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan.

b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara
pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete
BloodCount), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.
Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non
invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau
menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic
resonance angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA).

13
 Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan,
atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital
subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis
dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila
intervensi endovascular menjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada
tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan
osteolitik.

2.8 Gambaran Klinis Kaki Diabetik

Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik
II.8.1 Gambaran neuropatik
- gangguan sensorik
- perubahan trofik kulit
- ulkus plantar
- atropati degeneratif (sendi Charcot)
- pulsasi sering teraba
- sepsis (bakteri/jamur)
II.8.2 Gambaran iskemia
- nyeri saat istirahat
- ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
- riwayat klaudikasio intermiten
- pulsasi tidak teraba
- sepsis ( bakteri/jamur)
Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik
Iskemia Neuropati
Gejala Klaudikasio Biasanya tidak nyeri
Nyeri saat istirahat Kadang nyeri neuropati
Inspeksi Tergantung rubor Lenngkung tinggi
Perubahan Tropik Kuku-kuku jari kaki
Tak ada perubahan

14
 Palpasi Dingin tropic
Tak teraba nadi Hangat
Ulserasi Nyeri Nadi teraba
Tumit dan jari kaki Tak nyeri
Plantar

Tabel 4. Stadium dari Fontaine

Stadium Gejala dan Tanda Klinis
I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat
II Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila
IIa istirahat
IIb Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
III Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m
IV Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)
Ulkus / gangrene

2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari penobatan umum yaitu pengendalian
diabetes dan pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap kelainan kaki.
2.9.1 Umum
 Istirahat
Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes. Dengan
berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak jaringan fibroblas; sehingga
akan menghalangi penyembuhan. Selain itu setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi
iskemia pada daerah yang sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin
sulit.

15
 Pengendalian Diabetes (dengan insulin)
Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan
manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien
dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.
Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya
berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika
kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi
yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.
Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan
non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani.Baru kemudian kalau
dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum
tercapai, dilanjut-kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau
pengelolaan farmakologis.
Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan
pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian
majunya riset dibidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan
obat oral yang mutakhir.Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes
umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a).Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau
b).Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal.
Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat
berupa ; Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
- Golongan Sulfonylurea
- Golongan Biguanid
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
- Golongan Insulin Sensitizing
 Antibiotik
Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian tidaklah berarti
pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan. Biakan kuman mutlak harus
dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai.Dari pengalaman, hampir setiap
infeksi menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah satu penelitian di New England

16
 Deaconess Hospital selalu ditemukan 3 kelompok kuman, yaitu: gram positif coccus, gram
negatif coccus dan kelompok anaerob.
Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis kuman gram
negatif.Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif Proteus, Enterococcus,
dan Pseudomonas, prognosis umumnya buruk.Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda
adanya infeksi oleh kuman anaerob.Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat
memburuk, pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai.Pada infeksi kaki yang
memburuk, sebaiknya pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian
intravena.Dua kelompok kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida,
ampisilin dan klindamisin atau sefalosporin dan kloramfenikol.

2.9.2 Khusus (pengendalian kaki)

A. Strategi pencegahan
Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya
luka.Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki
dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.
Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja
sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak.Sepatu atau sandal dengan bantalan yang
lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang
dapat memberi beban pada telapak kaki.
Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih
kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka
dengan mudah.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku
harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh
kedalam dan menusuk jaringan sekitar.
Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki
yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.
Pencegahan kaki diabetik, yaitu :
a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian
penuh.

17
 b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali
mandi.
c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan
cermin.
d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.
g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
j. Kuku dipotong secara lurus.
k. Berhenti merokok.
B. Penanganan Ulkus
Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan
baik.Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh
ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi
cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder.
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu;
 Tingkat 0 :
Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas
kaki yang dianjurkan.Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi
tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas,
biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya
memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan
pembenahan deformitas.
 Tingkat I :
Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal
luka dan pengurangan beban.
 Tingkat II :
Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal
luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

18
  Tingkat III :
Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,
imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.
 Tingkat IV :
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh
kaki.
Debridemen
Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan
nekrotik.Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di
sekitar nanah agar drainase menjadi baik.Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan
larutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%.Kedua larutan ini baik sekali
untuk luka bernanah.Pada luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali
sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat
menambah kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia.1

Amputasi
Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh karena selalu
dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi.Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar,
amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan.Tindakan amputasi
pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut.Hal yang
perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah
di mana sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh.

2.10 Perawatan Kaki Diabetik

Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan
dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek. Pencegahan jauh lebih baik daripada pengobatan.
Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal yang
berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan
cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari beberapa
penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit dalam
maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan

19
pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian
penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik
oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan:
1. Bentuk kaki
Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan
neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit.Charcot
joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif.Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis
dapat ditegakkan.
2. Kulit kaki / kuku
Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit.Sepatu yang sempit sering
mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren.Perlu dicari
adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.
3. Keadaan sepatu
Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.
4. Palpasi nadi kaki
Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior.Pemakaian Doppler
Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di
kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin.
5. Palpasi suhu kaki
Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan.Bahkan antara kaki betis dan paha
untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.
6. Status sensorik-motorik kaki
Pemeriksaan neurologis ini penting sekali.Selain itu juga mudah dilakukan.Tes vibrasi
kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah
terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang
berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes
Beberapa saran umum yang dapat diberikan pada penderita ialah :
1) Periksalah kaki anda setiap hari. Telitilah kelainan yang terjadi misalnya lecet oleh
karena sepatu, infeksi pada kaki/kuku.

20
 2) Khusus pada kuku agar harus dipotong pendek. Potonglah kuku secara garis lurus agar
tidak memberi luka pada sudut kuku.
3) Kaki harus setiap hari dibersihkan dan segera dikeringkan. Ada baiknya bila setelah
dikeringkan digosok dengan bahan berminyak seperti minyak krim (cream oil) agar kaki
tidak terlalu kering. Jangan sekali-kali merendamkan kaki pada air hangat/panas, sebab
perubahan-perubahan temperatur dapat menambah beban metabolisme jaringan kaki.
4) Pakailah sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip. Khususnya wanita; jangan gunakan
sepatu tinggi.
5) Gantilah kaos kaki setiap hari. Jangan mempergunakan kaos kaki yang terlalu
ketat/elastik, sebaiknya kaos kaki wool. Khusus pada wanita dianjurkan untuk tidak
memakai stocking.

2.11 Prognosis
Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi
transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia
penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki
dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas
sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis.

21
 BAB III
KESIMPULAN

1. Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis
dan gangren.
2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya
angiopati/iskemi dan neuropati.
3. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.
4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara
umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar
kolesterol, pola hidup sehat.
5. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik
untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah
kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah
dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Waspadji Sarwono. Kaki diabetes dalam : Sudoyo Aru W dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI :

2006.

Bhargava A. Problem, Pathophysiology and Examination of A Diabetic Foot. In: Office

Management of Diabetic Foot. AAPM & Annual Assembly Orlando, 2002.

Valk GD, Kriegsman DMW, Assedelft WJJ. Patient Education for Preventing Diabetic foot

Ulceration: A Systematic Review. In : Endocrinology And Metabolism Clinics.

Departemant of General Practice Institute for Research in Extramural Medicine,

Amsterdam 2002.

Morrison B.W, Lederman P.H Work-up of the Diabetic Foot. Radiologic Clinic of north

America. Department of Radiology Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia,

USA 2000.

23