Rmlain
Rmlain
02
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DILUAR TANGGUNGAN
Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Hubungan dengan pasien Bapak / Ibu / Anak Kandung / Istri / Suami / ...............*) pilih
menerangkan bahwa dengan sesungguhnya,
Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No. RM : .............................................................................................................................
− Menyatakan dengan ini bahwa kami bersedia menanggung seluruh biaya diluar tanggungan
BPJS / Asuransi selama masa perawatan di Rumkit Bhayangkara Lumajang.
− Biaya pasien BPJS yang menempati ruang VIP adalah jumlah total biaya umum di kurangi
INA-CBGs (total tagihan BPJS)
Lumajang, ...........................................
Saksi Keluarga Yang Membuat Pernyataan
Nama Ttd Ttd
1. ........................... 1. ...........................
Saksi Petugas
Nama Ttd
1. ........................... 1. ...........................
2. ........................... 2. ...........................
RM. 05
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Ttd. Dokter
secara benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Ttd. Pasien/Wali
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Bukti diri/KTP : .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Dirawat di : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Tindakan anastesi adalah tindakan dengan memberikan obat anastesi untuk menghilangkan
rasa nyeri dibagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh yang takut, cemas, ataupun nyeri.
dapat membuat orang tertidur / tidak sadar sehingga pasien dapat dioperasi / diperiksa tanpa
rasa.
Seperti tindakan medik yang lain, maka tindakan anastesi juga dapat menimbulkan komplikasi
yang tidak diinginkan. Namun demikian komplikasi tersebut kan dengan persiapan anastesi
yang seksama dilaksanakan oleh dokter ahli dan didadapat dimaksimalkan oleh fasilitas dan
peralatan yang memenuhi standar prosedur baku.
Lumajang,……..………………
Dokter Yang membuat pernyataan
(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Bukti diri/KTP : .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Dirawat di : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lumajang,……..………………
Dokter Yang membuat pernyataan
(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
SARAF PERNAFASAN :
POSISI
39⁰ 28 -
Halothan
38⁰ 24 -
Etherne
37⁰ 20 180
36⁰ 18 160
Pentothal
Depol relaxant 35⁰ 12 140
Non depol. Relaxant
Analgetik 34⁰ 8 120
Neurolept
Lain-lain 33⁰ - 100
R N TD
32⁰ - 80
28 220 31⁰ - 60
24 200 30⁰ - 40
20 180 29⁰
12 160 140
Catatan :
140 120
120 100
100 80
80 60
- N O R O - V sit.
60 40
20
Respirasi :
Stadia op. :
Jml. Medikasi Jml. Cairan/Transfusi Cairan Keluar Catatan
(............................)
PASCA BEDAH
N TD
- 220
Bila Mual / Muntah
- 200 Antibiotika
- 180
- 160
180 140
Obat-obatan lain
160 120
140 100
120 80
100 60 Minum
80 40 Infus
60 20
40 0
Monitor :
Tensi,
Lain-lain :
INTRUKSI
(............................................)
RM. 10
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Ya Tidak
Tindakan Pembedahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dokter yang mengerjakan
(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap
RM. 11
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Ya Tidak
Tindakan Pembedahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dokter yang mengerjakan
(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap
RM. 12
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
( )
RM. 16
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
PARTOGRAF
No. RM : Nama Ibu : G: P: A:
: Tanggal : Jam :
Ketuban Pecah : Mules sejak jam :
200
190
180
170
160
Denyut 150
Jantung 140
Janin
130
(/Menit)
120
110
100
90
80
Air Ketuban
Penyusupan
10
9
WAS PADA BERTINDAK
8
Pembukuan Serviks (cm)
7
6
Beri tanda X
5
Turunnya Kepala
4
Beri tanda Ω
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu jam
< 20
20 - 40
> 40
(detik)
Oksitosin U/L
tetes/menit
Obat dan
Cairan IV /
Oral
180
170
Nadi
160
160
150
140
130
120
110
Tekanan 100
Darah 90
80
70
60
Suhu O
C
Protein
Urine Aseton
Volume
RM. 18
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Nama : ............................................................
Umur : ............................................... ( L / P )
No. RM : ............................................................
Nilai Skor
No. Fungsi Skor Uraian Saat
Sebelum Masuk Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Saat
Sakit RS di RS di RS di RS di RS Pulang
0 Tak terkendali / tak teratur
Mengendalikan
1 rangsang defeksi 1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAB)
2 Mandiri
Penggunaan jamban,
Perlu pertolongan pada beberapa
masuk dan keluar
4 1 kegiatan, tetapi dapat mengerjakan
(melepaskan, memakai
sendiri kegiatan yang lain
celana, membersihkan)
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa
Berubah sikap diri 1
6 duduk (2 orang)
berbaring ke duduk 2 Bantuan ( 2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
3 Mandiri
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
2 Mandiri
Total Skor
Nama : ............................................................
Umur : ............................................... ( L / P )
No. RM : ............................................................
Aktifitas
Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai wali : anak / istri / suami *) / dari
nama pasien tersebut diatas.
Nama : ..................................................... Pekerjaan : ...........................................
Tanggal Lahir : ..................................................... No. KTP : ...........................................
Jenis Kelamin : ..................................................... Alamat : ...........................................
Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusi darah yang diberikan pada saya /
keluarga saya yang bernama ...................................................... Setelah menerima penjelasan dari
informasi sebagaimana diatas yang diberi tanda / tanda tangan di kolom kanannya dan telah
memahami.
Lumajang, ........................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga
Persetujuan /
Riwayat
Diagnosa Klinik Alasan Tranfusi (Data) Pemberi Menolak **) Reaksi
Dokter Tranfusi
Informasi Pasien/Kel :
......................
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda (√) bila jelas pada kolom
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
JAWABAN KONSULTASI
IDENTIFIKASI BAYI
No. RM Bayi :
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Alamat Lengkap :
Telp :
Tanggal Lahir Bayi: Jam : Jenis Kelamin: Apgar Score: Berat Badan: Panjang:
Cap. Ibu Jari Cap. Telapak Kaki Kiri Bayi: Cap. Telapak Kaki Kanan Bayi:
Tangan Kanan Ibu:
Lumajang,
Saya menyatakan pada saat pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan
bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya. Saya mengecek identitas pada gelang bayi
sesuai dengan indentitas saya.
Tangan Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu / Keluarga
(...........................................) (...........................................)
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Evaluasi
Subyektif :
Okyektif :
Catatan
Yang Menyerahkan
( ........................................)
Pelaksanaan
NAAN
No.RM
.................................... [ ] Lab.......................................
i-lain............................
: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
wat ruangan : ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
Yang Menerima
R
M
.
2
( ........................................) 7
Respon Paraf Hasil Observasi
Tekanan darah
Nadi
Vital
Sign RR
Suhu
Sp O2
Eye
GCS Verbal
Motorik
Skala Nyeri
Infus
CM Minum/NGT
Total
Urine
Faeces
CK Muntah
Drain/NGT/.......
Total
Flui Balance
Neraca Cairan
Program
Jadwal Pergantian Cairan Cairan
Tgl Cairan / Cairan
PKL Ket
Masuk Keluar
Tetesan
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Tanggal
Ukuran
Napas Nadi 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12
Panas
70 180 42
60 160 41
50 140 40
40 120 39
30 100 38
20 80 37
10 60 36
0 40 35
Faeces / TD
Banyaknya Urine
Berat Urine
Muntah
Obat
Injeksi
I
: .................................................
: .................................................
: .................................................
R
M
.
2
8
RM. 19a
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646
Nama : No. RM :
2. Libatkan pasien/keluarga
(0-5) pada program keamanan ini
dan informasikan pentingnya
alat pengaman
3. Dokumentasikan tingkat
resiko pasien
(rendah/sedang/tinggi)
di catatan intergrasi dan
score (angka) resiko jatuh
dilembar catatan observasi
STANDAR RESIKO 1. Lakukan semua pedoman
JATUH SEDANG
pencegahan untuk resiko
rendah
(6-13) 2. Pasangkan penanda (warna
kuning) sebagai tanda resiko
pasien jatuh
3. Beri tanda resiko pasien
jatuh pada bed pasien
4. Kunjungi pasien minimal
2 kali dalam 1 shift, kaji
kebutuhan BAK/BAB terutama
sesudah makan, saat pasien
bangun atau saat ganti infus
5. Edukasi pasien tentang efek
samping obat yang diberikan
6. Tidak meninggalkan pasien
dikamar mansi sendiri
komunikasikan resiko pasien
jatuh pada saat laporan antar
shift
STANDAR RESIKO 1. Lakukan semua pedoman
JATUH TINGGI pencegahan untuk resiko
rendah dan sedang
(≥14) 2. Kunjungi dan monitor pasien
setiap jam. Tempatkan pasien
di kamar yang paling dekat
dengan nurse station
YA YA YA YA YA YA
Apakah terjadi insiden jatuh ?
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Nama petugas
Paraf