i.

Identitas pasien

Nama: lisa

Umur: 22 tahun

Jenis kelamin: perempuan

Agama: islam

Pendidikan terakhir: sma

Pekerjaan: tidak bekerja

Status perkawaninan: belum menikah

Tanggal masuk: 29/8/2018

Ii. Laporan psikiatri

Autoanamnesis : dilakukan pada pasien sendiri tanggal 29/8/2018

Alloanamnesis : dilakukan oleh ibu os. Pada tanggal 29/8/2018

Iii. Riwayat penyakit

a. Keluhan utama: os suka berubah perasaan dan mood

b. Keluhan penyakit sekarang: os datang ke IGD RS Putri hijau dikarenakan perasaan nya

suka berubah secara tiba-tiba dan lebih sensitive. Os juga mengeluhkan rasa cemas dan

takut yang berlebihan jika malam hari sehingga os menjadi tidak bisa tidur selama 3 hari.
 Os biasa mengkonsumsi obat secara teratur, akan tetapi entah kenapa iya kambuh menjadi

seperti ini. Selama 3 hari ini dirumah os sering bersedih secara mendadak karena jengkel

mendengar ada sebuah bisikan. Dan juga bisa menjadi gembira secara tiba-tiba saat bisikan

tersebut muncul dan akan menjadi marah-marah karena jengkel mendengarkan bisikan

tersebut. Os menyadari bahwa bisikan tersebut bukanlah dari dirinya dan hanya

halusinasinya. Maka dari itu os minta dirawat oleh dr. Machnizar.

Menurut cerita os dan orang tuanya, sewaktu SD os pernah mengalami pengalaman yang

kurang menyenangkan seperti di bully oleh teman-temannya. Os mengatakan bahwa pada

waktu SD iya pernah tidak ditemani teman dekatnya sendiri atau bahkan sering iri-irian

karena os sering mendapat nilai bagus di sekolah dan sering di ejek ketika nilainya menjadi

rendah. Bahkan os sering di musuhi oleh teman dekatnya sendiri. Os tidak pernah

mencertiakan pengalaman tidak enak yang dirasakannya pada ibunya. Bahkan terkadangh

iya tidak mengaku jika ada masalah di sekolah.

Pada waktu SMP kejadian seperti itu terulang lagi, dan Os tetap memendamnya

sendiri. Iya pun tetap tidak pernah mengaku jika di tanya ibunya, dan tidka pernah bercerita

masalah seperti itu kepada ibunya.

Hingga tibalah pada waktu SMA, Os mendapat bully an yang sama lagi, dan sejak

itu suasana hatinya mulai berubah. Iya pun akhirnya menceritakan nya kepada ibunya.

Ketika iya merasa sudah memendam pengalaman yang menurutnya kurang enka tersebut.

Mulai sejak SMA, os mulai merasa perasaannya ataupun moodnya suka berubah ubah

secara drastis dan tidak bisa mendapat tekanan. Hingga iya memasuki bangku perkuliahan,

iya harus putus kuliah karena tidak tahan jika mendapat tekanan tugas dari perkuliahan.

c. Keluhan penyakit terdahulu: bipolar

d. Riwayat gangguan medis : tidak ada

e. Riwayat psikiatri: os menderita bipolar

f. Riwayat kehidupan psikatri:

- Masa prenatal: os lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh bidan

- - masa kanak-kanak: os seperti anak normal seperti biasanya

- Masa remaja: mood os mulai suka berubah secara mendadak, terkadang bisa sangat

amat bersedih dan bisa sangat amat gembira

Iv. Pemeriksaan fisik

 status present:

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5oc

 Status general :

Kepala : normocefali

Mata : anemis -/-, ikterik -/-, refleks pupil +/+ isokor

Tht : kesan tenang

Leher : pembesaran kalenjar (-)

Thorak : cor: s1 s2 tunggal reguler, murmur (-)

pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

 pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

pulmo: vesikuler + | +, rhonki - | -, wheezing - | -

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : hangat + | +, edema - | -

Ekstremitas : hangat + | +, edema - | -

V. Status neurologi :

Gcs : e4v5m6

Kaku kuduk : (-)

tenaga : 555 555

555 555

tonus : n n

n n

tropik : n n

n n

reflek fisiologis : ++ ++

++ ++

reflek patologis : - -
 - -

Gerakan involunter : (-)

Vi. Status mental

 Kesan umum : penampilan baik, kontak verbal dan visual baik, tampak curiga

 Sensorium dan kognisi

o Kesadaran :compos mentis

o Orientasi : baik

o Daya ingat

- Segera : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka panjang : baik

o Perhatian : baik

o Berpikir abstrak : baik

o Berhitung : baik

o Intelegensi : baik, sesuai pendidikan

 Mood : depresi

Afek : appropriate

 Proses pikir

o Bentuk pikir : logis dan realis

o Arus pikir : baik

o Isi pikir : baik

  Persepsi : halusinasi visual ada riwayat, ilusi belum dapat dievaluasi

 Dorongan insting : insomnia tipe early ada (riwayat)

psikomotor : baik

 Tilikan : belum dapat dievaluasi

Vii. Ikhtisar penemuan bermakna

Viii. Evaluasi multi aksial

a. Aksis i:

b. Aksis ii:

c. Aksis iii:

d. Aksis iv:

e. Aksis v:

Ix. Penatalaksanaan

Inj. Lodomer
Thp

Haluperidol

Sandrofil

X. Prognosis

Ad sonationam: menuju pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat beraktivitas seperti

biasa