RM.

IGD
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

STATUS PASIEN IGD

LABEL TRIAGE

NO. RM
IDENTITAS
Nama : KASUS POLISI
Jenis Kelamin : YA
Alamat : TIDAK
: Visum Et Repertum
Pekerjaan :
Agama : Waktu Datang :
Pendidikan :
No. Telp : Waktu Kejadian
......../...../........ Jam WIB
PEMBIYAYAAN : Anggota/Kel.Polri BPJS JAMSOSTEK UMUM
PRE HOSPITAL
Rujukan : Diagnosis :
Tensi : Nadi : RR Tax: O2
Terapi NGT
WTHT
HOSPITAL Perawat : Tax : Tensi :
Jam Triase : WIB Trect: Nadi :
KELUHAN RR : BB :
Riw Penyakit Dahulu :
ALERGI YA TIDAK P1 P2 P3 P0/DOA

KONDISI UMUM: Baik Cukup Lemah ...................

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
Paten RR: ……..…x/mnt Tensi : ……... mmHg Eye :
Obstruksi Adekuat Nadi : ……….... x/mnt Verbal :
Reguler Akral : ……………… Movement :
Irreguler Sianosis Total GCS :
Simetris Anemis
Asimetris Jaundice
SUBYEKTIF :

OBYEKTIF :
 Pemeriksaan Penunjang Medis ( Lab, Rongent, EKG, dll)

ASSESMENT
Diagnosis :
Diagnosis Banding :

PLANNING

KONSULTASI
Konsultasi dari Jawaban

STATUS MEDIK
Emergency Trauma Emergency Non Trauma
Non Emergency Trauma Non Emergency Trauma

TINDAK LANJUT
MRS Meninggal Dunia
Operasi Menolak MRS
Rujuk KRS
Jam Keluar IGD : …………………….WIB
Lumajang,……./……. … 20…

DOKTER JAGA